Файл: Большая часть информации была взята с мудла, часть инфы со студенческих сайтов типо студфайл, студопения и сайтов с презентациями..doc

При люмбальной пункции между третьим и четвертым остистым отростками ликвора не получено.

Вопросы:

1.Предположительный диагноз?

2. Клинические синдромы?

3. Необходимое обследование?

---

Билет № 14

1. 
   Мозжечок. Афферентные и эфферентные связи. Симптомы поражения.
   

Мозжечок обеспечивает мышечный тонус, равновесие тела, координацию, точность и соразмерность движений. Состоит из двух полушарий и червя.

В черве представлены мышцы туловища, а в полушариях – мышцы конечностей. Червь обеспечивает статическую координацию движений (позы), а полушария – динамическую (движения конечностей, ходьба). Мозжечок связывают со спинным мозгом, корой и стволом головного мозга три пары ножек: нижние, средние и верхние. Через нижние и средние ножки мозжечок получает информацию о положении тела в пространстве, через верхние ножки посылает импульсы в спинной мозг, экстрапирамидную систему и кору больших полушарий. В результате информация от проприорецепторов тела объединяется в мозжечке с информацией от коры и экстрапирамидной системы, что обеспечивает плавность и точность движений
Афферентные пути (восходящие) - это «чувствительные» пути, по которым мозжечок получает информацию от мышц и сухожилий. Афферентные пути идут к нему из спинного, продолговатого мозга, варолиевого моста, четверохолмия. В кору мозжечка от кожных рецепторов, мышц, суставных оболочек, надкостницы сигналы поступают по так называемым спинно-мозжечковым трактам: по заднему (дорсальному) и переднему (вентральному). Эти пути к мозжечку проходят через нижнюю оливу продолговатого мозга.
Эфферентные пути (нисходящие) - «двигательные» пути, за счет которых мозжечок обеспечивает свое влияние на мышцы. Ядра мозжечка имеют высокую тоническую активность и регулируют тонус ряда моторных центров промежуточного, среднего, продолговатого, спинного мозга.
В нижних ножках мозжечка проходят
• - афферентные (задний спинно-мозжечковый путь, от верхнего ядра преддверного нерва – вестибуломозжечковый тракт, от ядер тонкого и клиновидного пучков – бульбомозжечковый путь, от
ретикулярной формации – ретикуломозжечковый путь, от нижней оливы - оливомозжечковый путь);
• - эфферентные (мозжечково-ретикуло-спинномозговой, можечкововестибуло-спиномозговой – через латеральное ядро преддверного нерва, мозжечково-оливоспинномозговой), в основном связанные со структурами червя мозжечка.

• В наиболее крупных средних ножках М проходят мостомозжечковые волокна, являющиеся частью корково-мостомозжечкового пути от верхней лобной извилины и нижних отделов затылочной и височной долей к коре мозжечка.

---

В верхних ножках М проходят
• афферентный путь от спинного мозга (передний спинно-мозжечковый путь) и
• нисходящий мозжечково-красноядерныйспинномозговой путь, идущий от зубчатого ядра полушарий мозжечка через красное ядро к переднему рогу спинного мозга.

Симптомы:

• 
  астения— снижение силы мышечного сокращения, быстрая утомляемость мышц;
  
• 
  астазия— утрата способности к длительному сокращению мышц, что затрудняет стояние, сидение и т. д.;
  
• 
  дистония — непроизвольное повышение или понижение тонуса мышц;
  
• 
  тремор— дрожание пальцев рук, кистей, головы в покое; этот тремор усиливается при движении;
  
• 
  дисметрия — расстройство равномерности движений, выражающееся либо в излишнем, либо недостаточном движении. Больной пытается взять предмет со стола и проносит руку за предмет (гиперметрия) или не доносит ее до предмета (гипометрия);
  
• 
  атаксия— нарушение координации движений. Здесь ярче всего проявляется невозможность выполнения движений в нужном порядке, в определенной последовательности. Проявлениями атаксии являются так же адиадохокинез, асинергия, пьяная-шаткая походка.
  
• 
  дизартрия— расстройство организации речевой моторики. При повреждении мозжечка речь больного становится растянутой, слова иногда произносятся как бы толчками (скандированная речь).
  
• 
  адиадохокинез, дизэквилибрию. дисметрию
  

Симптомы поражения мозжечка

Поражение мозжечка проявляется нарушением координации движений, равновесия и мышечного тонуса вследствие несогласованности работы мышц-антагонистов.

Поражение мозжечка характеризуют: атаксия; «пьяная» походка (шаткая, с широко расставленными ногами); нистагм – ритмичные подергивания глазных яблок при фиксации взора; мозжечковая дизартрия (речь скандированная: замедленная, монотонная, по слогам); интенционное дрожание (дрожание в конечностях при движении, особенно при приближении к цели); адиадохокинез; мегалография (крупный, неровный почерк); дисметрия; головокружение; снижение мышечного тонуса

2. 
   Туберкулезный менингит. Клиника. Диагностика. Лечение.
   

• 
  Вторичный, серозный
  
• 
  Чаще всего проявление гематогенно-диссеминированного туберкулеза
  
• 
  Первичный очаг - легкие, бронхиальные л/у, забрюшинные л/у, кости
  
• 
  Чаще у детей и подростков, чем у взрослых.
  
• 
  Начало заболевания: постепенное, прогрессирующее
  
• 
  Проникновение: сосудистые сплетения желудочков мозга
  

---

Патогенез:

- обсемение оболочек, преимущественно основания мозга

- морфологический процесс носит экссудотивно пролиферативный характер
КЛИНИКА: Синдромы

1 - Общемозговой

• 
  Появляется и быстро нарастает интенсивная головная боль с тошнотой, иногда может быть рвота.
  
• 
  Возможны психомоторное возбуждение, судороги, больной стремится к уединению. особенно у детей — в виде чрезмер­ной обидчивости, плаксивости, снижения психической активности, сонливости
  

2 - Общеинфекционный

• 
  продромальный период с повышенной утомляемостью, слабостью, головной болью, анорексией, потливо­стью. Температура тела субфебрильная
  

3 - Менингиальный

• 
  Продромальный период продолжается 2-3 нед. Затем постепенно появля­ются слабовыраженные оболочечные симптомы (ригидность за гылочных мышц, симптом Кернига и др.)
  

4 - Ликворный

• 
  Давление ликвора повышено..
  
• 
  Жидкость прозрачная или слегка опалесцирующая
  
• 
  Выявляют лимфоцитарный плеоцитоз до 600-800х10⁶/л
  
• 
  содержание белка повышено до 2-5 г/л, что может приводить к образованию фибриновой пленки при отстаивании смж (ч/з 12-24 ч в виде елочки, верхушкой вниз)
  
• 
  Снижение хлоридов до 5г/л
  
• 
  Снижение уровня глюкозы до 0,15-0,3 г/л.
  
• 
  Микобактерии тубика в мазке смж
  

5 - Очаговые неврологические симптомы

• 
  Иногда больные предъявляют жалобы на нечеткость зрения или его ослабление. Рано появляются признаки поражения III и VI пар ЧН (незначительное двоение, небольшой птоз верхних век, косоглазие). В поздние сроки, если заболевание не распознано и не начато специфическое лечение, могут присоединяться парезы конечностей, афазия и другие симптомы очагового пора­жения головного мозга.
  

В крови определяют увеличение СОЭ и лейкоцитоз.

Дифференциальной диагностике способствуют посев и детальное цитологиче­ское исследование ликвора. Если туберкулёзный менингит заподозрен клиниче­ски, а лабораторные данные не подтверждают этого, по жизненным показаниям назначают противотуберкулёзную терапию
Лечение

Используют различные сочетания противотуберкулёзных средств.

В течение первых 2 мес и до выявления чувствительности к антибиотикам назначают 4 пре­парата (первый этап лечения - тройная терапия): изониазид - 300мг/д, рифампицин - 450мг/д, пиразинамид - 10мг/кг 2 р/д и этамбутол - 15мг/кг/д или стрептомицин - 500мг/кг 2 р/д.

---

Схему корригируют после определения чувствительности к препаратам. Через 2-3 мес лечения (второй этап лечения) часто переходят на 2 препарата (как правило, изониазид и рифампицин). Минимальная продолжи­тельность лечения обычно составляет 6-12 мес. Используют несколько вариантов сочетания препаратов.

• 
  Изониазид но 5-10 мг/кг, стрептомицин по 0,75 1 г/сут в первые 2 мес. При постоянном контроле за токсическим действием на VIII пару ЧН — этамбутол по 15- 30 мг/кг в сут. При использовании этой триады выраженность инток­сикации относительно невысока, но бактерицидное действие не всегда доста­точное.
  
• 
  Для усиления бактерицидного действия изониазида вместе со стрептомици­ном и этамбутолом добавляют рифампицин по 600 мг 1 раз в день.
  
• 
  В целях максимального усиления бактерицидного эффекта применяют пира­зинамид в суточной дозе 20 - 35 мг/кг в сочетании с изониазидом и рифампи- цином. Однако при сочетании этих препаратов значительно возрастает риск гепатотоксическо] о действия.
  

Используют также следующую комбинацию препаратов: пара аминосалици­ловую кислоту до 12 г/сут (0,2 г на 1 кг массы тела дробными дозами через 20-30 мин после еды, запивая щелочными водами), стрептомицин и фтивазид в суточной дозе 40 50 мг/кг (по 0,5 г 3 -4 раза в день).

В лечении решающее значение имеют первые 60 дней заболевания. В ранних стадиях заболевания (в течение 1- 2 мес) целесообразно применять внутрь глюко- кортикоиды для предотвращения слипчивого пахименингита и связанных с ним осложнений.

Лечение в стационаре должно быть длительным (около 6 мес), сочетаться с общеукрепляющими мероприятиями, усиленным питанием и последующим пре­быванием в специализированном санатории. Затем в течение нескольких месяцев больной продолжает принимать изониазид. Общая длительность лечения состав­ляет 12 -18 мес.

Для профилактики невропатий применяют пиридоксин (25 50 мг/сут), тиоктовую кислоту, поливитамины. Необходимо наблюдение за больными, чтобы предотвратить лекарственную интоксикацию в форме поражения печени, перифе­рических невропатий, включая поражение зрительных нервов, а также предупре­дить осложнения в виде рубцово-спаечного процесса и открытой гидроцефалии.

Прогноз

До применения противотуберкулёзных средств менингит заканчивался смертью на 20 -25-й день заболевания. В настоящее время при своевременном и длитель­ном лечении благоприятный исход наступает у 90- 95% заболевших. При запозда­лой диагностике (после 18-20-го дня болезни) прогноз плохой. Иногда возникают рецидивы и осложнения в виде эпилептических припадков, гидроцефалии, нейро­эндокринных расстройств.

---