Файл: Большая часть информации была взята с мудла, часть инфы со студенческих сайтов типо студфайл, студопения и сайтов с презентациями..doc

Алгоритм экстренных мероприятий при холинергическом кризе (D,4):

• 
  Немедленная отмена антихолинэстеразных препаратов.
  
• 
  Внутримышечное или подкожное — в зависимости от тяжести состояния больного — введение 0,5–1,0 мл 0,1% раствора атропина. Инъекции могут при необходимости повторяться с интервалом в 1–2 ч до появления сухости во рту.
  
• 
  Возникновение кризов обоих упомянутых типов может быть, в определенной мере, предотвращено исключением из практики лечения препаратов, ухудшающих течение миастении (таблица 2). В таблице2 упомянуты также безопасные средства.
  

Таблица 2

Применение лекарств при миастении (по С. А. Мальбергу, 2001)

Группы лекарственных средств	Средства, способные утяжелять течение миастении	Безопасные средства
Антибактериальные средства	Стрептомицин, гентамицин и другие аминогликозиды, полимиксин В, тетрациклин, линкомицин, пенициллин в больших дозах, ципрофлоксацин, сульфамиды	Цефалоспорины III и IV поколений, левомицетин, рифампицин, нитрофуран, изониазид
Противоэпилептические средства	Триметин, дифенин, барбитураты, карбамазепин, бензодиазепины (в высоких дозах)	Препараты вальпроевой кислоты, гексамедин
Психотропные средства	Аминазин, препараты лития, амитриптилин	Сонопакс, бензодиазепины (малые дозы)
Гормональные средства	Кортикостероиды могут назначаться при строгом контроле, так как могут вызывать нарастание слабости в начале лечения. Препараты АКТГ, оральные контрацептивы, окситоцин, гормоны щитовидной железы	–
Кардиологические средства	Бета-блокаторы, хинидин, лидокаин, новокаинамид, антагонисты ионов кальция, ганглиоблокаторы, гуанетедин	Дигоксин, резерпин, метилдофа, спиролактон, триамтрен
Анальгетики и противовоспалительные средства	Производные морфина, хинин, хлоракон, Д-пеницилламин	Аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, пентазоцин, соли золота
Другие средства	Миорелаксанты, соли магния, иодсодержащие контрастные средства

---

Таким образом, во избежание развития миастенических кризов ведение больных требует чрезвычайной осторожности при назначении медикаментозной терапии.

4. 
   Методика исследования функций тройничного нерва
   

Тройничный нерв(V). При осмотре можно определить атрофию жевательной (М masseter)и височной (М. temporalis)мышц, а при пальпации пораженных мышц во время акта жевания - слабость

и дряблость их на стороне очага. При открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону слабой мышцы [за счет нормального сокращения крыловидных мышц (Mm. pterygoidei)]на здоровой стороне.

Проводится пальпация точек выхода трех ветвейV черепного нерва(болевые точки). Для первой ветви - надглазничное отверстие (For. supraorbitalis),для второй - подглазничное отверстие (For. infraorbitalis),для третьей - подбородочное отверстие (For. mentalis).

Исследуют болевую и тактильную чувствительность на лице спомощью иголочки и щеточки - по зонам трех ветвей (сверху вниз) и по сегментарным зонам Зельдера (от уха к губам) у детей старше 5 лет.

Также исследуют рефлексы:

•  корнеальный и конъюнктивальный -в ответ на прикосновение ватки к роговице или конъюнктиве происходит смыкание века;

•  надбровный -при ударе молоточком по краю надбровной дуги веки смыкаются;

•  нижнечелюстной - при постукивании по горизонтальной ветви нижней челюсти рот закрывается.
V пара (тройничный нерв). Его двигательные волокна обеспечивают жевание, а чувствительные – иннервируют кожу лица, слизистую оболочку полости рта, носа, глазные яблоки, зубы. Первые чувствительные нейроны расположены в гассеровом узле на пирамиде височной кости. Вторые нейроны залегают в ядре моста и вытянутом ядре спинно-мозгового пути. Третьи нейроны расположены в таламусе. Двигательное ядро находится в мосте.

Тройничный нерв делится на три ветви:

1. 
     глазничный нерв обеспечивает чувствительность верхней трети лица, глазного яблока, полости носа, мозговых оболочек;
   
2. 
   верхнечелюстной нерв определяет чувствительность средней трети лица, верхних зубов, гайморовой пазухи;
   
3. 
   нижнечелюстной нерв контролирует чувствительность нижней трети лица, дна полости рта, нижних зубов; обеспечивает двигательную иннервацию жевательных мышц.
   

Методика исследования.

---

Выясняют, не испытывает ли больной болей в области лица. Проверяют болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо. Исследуют роговичный рефлекс, поверхностную чувствительность в области ветвей тройничного нерва и в зонах сегментарной иннервации. Двигательную функцию тройничного нерва оценивают по отклонению челюсти в сторону при открывании рта, снижению тонуса и гипотрофии жевательных мышц, изменению нижнечелюстного рефлекса.

Симптомы поражения. Самый частый вид поражения тройничного нерва – невралгия. Появляются приступы сильнейших болей в проекции одной из ветвей нерва с болевой гримасой, слезотечением и покраснением лица. В межприступном периоде беспокоят неприятные ощущения, выявляются болезненность точки выхода и гипестезия в зоне пораженной ветви. При поражении нижнечелюстной ветви жевательные мышцы на стороне поражения атрофичны, снижен нижнечелюстной рефлекс, при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону

5. 
   Ситуационная задача
   

Больной жалуется на постоянные головные боли общего характера, приступообразно усиливающиеся при натуживании, кашле, чихании. На высоте приступа головных болей может возникать тошнота и рвота.

Периодически возникает ощущение онемения в левой руке.

При осмотре: незначительно оживлены сухожильные рефлексы- с преобладанием в левой руке. Имеется болевая и тактильная гипестезия в левой руке (в области кисти и предплечья).

На обзорных краниограммах обнаруживается усиление рисунка «пальцевых» вдавлений, остеопороз спинки турецкого седла.

При офтальмоскопии - явление застоя сосков зрительных нервов.

Вопросы:

1.Где находится очаг?

2. Характер патологического процесса?

3. Клинические синдромы?

Билет № 13

1. 
   Симптомы поражения спинного мозга на различных уровнях.
   

---

Синдромы поражения см (по поперечнику):

• 
  переднего рога– 1) периферический паралич в мышцах данного сегмента (снижение силы,арефлексия (прерывание эфферентного звена),атония (разрыв гамма-петли),атрофия мышц) + 2) фасцикулярные подергивания;
  
• 
  заднего рога– 1) диссоциированное расстройство чувствительности (выпадение поверхностной при сохранении глубокой) на стороне поражения в зоне сегмента («полукуртка») + 2) арефлексия (прерывание афферентного звена);
  
• 
  бокового рога– 1) нарушение потоотделения, пиломоторные, вазомоторные и трофические расстройства в зоне сегмента;
  
• 
  передней серой спайки– 1) диссоциированное расстройство чувствительности (выпадение поверхностной при сохранении глубокой) с обеих сторон в зоне сегмента («куртка»);
  
• 
  задних канатиков– 1) утрата глубокой чувствительности (позы, локомоции, вибрации) ипсилатерально + 2) сенситивная атаксия ипсилатерально;
  
• 
  боковых канатиков– 1) центральный парез ипсилатерально (при двустороннем поражении - нарушение функции тазовых органов по центральному типу) + 2) нарушение температурной и болевой чувствительности по проводниковому типу контрлатерально (на 2 сегмента ниже верхней границы очага – прекрест осуществляется на уровне 2 сегментов);
  
• 
  передней спинномозговой артерии (Преображенского)- поражение передних 2/3 спинного мозга;
  
• 
  половинного поражения СМ (Броун-Секара)– 1)выпадение поверхностной чувствительностиипсилатерально на уровне сегмента, контрлатерально - на 2-3 сегмента ниже по проводниковому типу, 2)выпадение глубокой чувствительностиипсилатерально с уровня поражения, 3)периферический парезипсилатерально на уровне сегмента,центральный парезипсилатерально ниже уровня поражения, 4)трофические расстройстваипсилатерально на уровне сегмента.
  
• 
  полное поперечное поражение СМ: 1)выпадение поверхностной чувствительностис уровня поражения, 2)выпадение глубокой чувствительностис уровня поражения, 3)периферический парезна уровне сегмента,центральный парезниже уровня поражения, 4)вегетативные рассройства
  

Синдромы полного поперечного поражения см на разных уровнях (по длине):

краниоспинальный:

1. 
   чувствительная сфера:а)анестезия по проводниковому типу спинальному вариантус обеих сторон в каудальных зонах Зельдера, на затылке, руках, теле и ногах, б)боли и парестезиив области затылка;
   
2. 
   двигательная сфера: а) центральныйтетрапарез, б)нарушения дыхания(диафрагма);
   
3. 
   центральные тазовые нарушения;
   
4. 
   вегетативная сфера:синдром Бернара-Горнера(повреждение нисходящего симпатического пути от гипоталамуса (телоI)) – вегетативный птоз (сужение глазной щели), миоз, энофтальм;
   
5. 
   поражение каудальной группы черепных нервов;
   
6. 
   внутричерепная гипертензия.
   

---

верхнешейных сегментов(C2-C4):

1. 
   чувствительная сфера:анестезия по проводниковому типу спинальному вариантус обеих сторон на затылке, руках, теле и ногах;
   
2. 
   двигательная сфера: а)тетрапарез(ВК-смешанный, НК-центральный), б)нарушения дыхания(паралич диафрагмы) или икота (С4);
   
3. 
   центральные тазовые нарушения;
   
4. 
   вегетативная сфера:синдром Бернара-Горнера(поражение пути от гипоталамуса);
   

шейного утолщения(C5-Th1):

1. 
   чувствительная сфера:по проводниковому типу спинальному вариантус обеих сторон на руках, теле и ногах;
   
2. 
   двигательная сфера: тетрапарез (ВК-периферический, НК-центральный);
   
3. 
   центральные тазовые нарушения;
   
4. 
   вегетативная сфера:а)синдром Бернара-Горнера (поражение цилиоспинального центра - боковые рога С8-Th1, тело IIсимпатического пути); б)вегетативные нарушенияна ВК,
   

грудного отдела(Th2-Th12):

1. 
   чувствительная сфера:по проводниковому типу спинальному вариантус обеих сторон на теле и ногах;
   
2. 
   двигательная сфера:центральный нижний парапарез;
   
3. 
   центральные тазовые нарушения;
   
4. 
   вегетативная сфера:а)вегетативные нарушенияна ВК, б) кардиалгии (Th5).
   

поясничного утолщения(L1-S2):

1. 
   чувствительная сфера:по проводниковому типу спинальному вариантус обеих сторон на ногах (паранестезия) и в перианальной области;
   
2. 
   двигательная сфера:периферический нижний парапарез;
   
3. 
   центральные тазовые нарушения;
   
4. 
   вегетативная сфера:вегетативные нарушенияна НК.
   

эпиконуса(L4-S2):

1. 
   чувствительная сфера:по проводниковому типу спинальному вариантус обеих сторон в перианальной области и по задней поверхности бедра, голеней;
   
2. 
   двигательная сфера:периферический парез стоп(выпадение ахиллова рефлекса);
   
3. 
   центральные тазовые нарушения;
   
4. 
   вегетативная сфера:вегетативные нарушенияна НК.
   

конуса(S3-Co2):

1. 
   чувствительная сфера:анестезияв перианальной области с обеих сторон;
   
2. 
   двигательная сфера:периферический парезмышц промежности;
   
3. 
   периферические тазовые нарушения(недержание, парадоксальная ишурия);
   
4. 
   вегетативная сфера:вегетативные нарушенияфункции тазовых органов.
   

конского хвоста (корешки L2-S5):

1. 
   чувствительная сфера:а) БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ОБЛАСТИ СЕДЛА и НОГ, б) асимметричнаяанестезияв области седла и ног с обеих сторон;
   
2. 
   двигательная сфера:периферический парезмышц НК и промежности (L2-S5);
   
3. 
   периферические тазовые нарушения(недержание).
   

---