ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.05.2024
Просмотров: 173
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
digiti pedis – кожа тыльной стороны подвижна, иммет волосяные луковицы, клетчатка развита слабо, в ней лежат тыльные пальцевые сосуды и нервы. Фасция слабо развита, сухожилия длинного разгибателя 2-5 пальцев прикрепляются к основаниям дистальных фаланг и к основаниям средних фаланг. сухожилия у проксимальных фаланг фиксируются циркулярными и крестообразными связками. Сухожилия короткого разгибателя 2-5 пальцев без четких границ переходят в тыльные апоневрозы пальцев. Кожа подошвенной поверхности пальцев утолщена, клетчатк образует подушечки и пронизана соед.тк волокнами, разделяющими ее на ячейки. на боковых поверхностях пальцев проходят собственные подошвенные пальцевые сосуды и нервы. Сухожилия лежат в костно-фиброзных каналах,аналогично как на кисти. Синовиальные влагалища сухожилий идут от плюснефаланговых суставов, заканчиваются у основания дистальных фаланг, где крепятся одной общей пластинкой.
articulationes pedis - articulatio subtalaris, образуют таранная и пяточная кости.
articulatio tarsi transversa (сустав Шопара) - это два сочленения - таранно-ладьевидное и пяточно-кубовидное. Есть связка lig. Bifurcatum – ключ сустава соединяет пяточную кость с кубовидной и ладьевидной.
articulationes cuneonavicularis et cuneocuboideum, образован соединением клиновидных костей между собой и с ладьевидной костью;
articulationes tarsometatarseae (сустав Лисфранка). Образован соединением 3 клиновидных костей с 1-3 плюсневыми костями и соединенем кубовидной кости с 4-5 плюсневыми костями. Ключ сустава Лисфранка lig. cuneometatarseum interosseum mediale, идет от медиальной клиновидной кости к 2 плюсневой кости.
articulationes metatarsophalangeae, образованы головками плюсневых костей и основаниями проксимальных фаланг пальцев.
93.Принципы проведения ваготомии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Дренирующие операции на желудке.
При хирургическом лечении язвенной болезни желудка могут прибегать к денервации желудка путем невротомии блуждающего нерва (ваготомии) и таким способом добиться резкого снижения кислотности желудка. Ваготомия производится пересечением или иссечением участка (2—3 см) левого блуждающего нерва ниже диафрагмы на стенке желудка.Производится иссечение только тех ветвей нерва, которые идут к желудку. Смысл операции в том, при пересечении секреторных и чувствительных ветвей блуждающих нервов выпадает первая сложнорефлекторная фаза желудочного пищеварения и секреция желудочного сока уменьшается.
Однако эта операция производится в настоящее время в сочетании с дренирующими жедулок операциями т. к. без них не устраняется пилороспазм, пилоростеноз. Дренирующие желудок операции делятся на 2 группы: операции с пересечение и без пересечения пилорической мышцы. К группе с пересечением пилорической мышцы относятся пилоропластика (, рассечение передней стенки привратника продольным разрезом, а затем зашиваниет в поперечном направлении, что значительно расширяет просвет и облегчает эвакуацию желудочного содержимого) по Гейнеке—Микуличу(со вскрытием просвета желудка и двенадцатиперстной кишки), пилоропластика по Финнею(путем частичного рассечения только мышечной оболочки привратника без вскрытия слизистой оболочки), а также некоторые пластические вмешательства на пилородуоденальном отделе.( Кованов стр.340)
В группу без пересечения пилорического жома входят различные виды желудочно-кишечных анастомозов:гастродуоденоанастомоз по Джабулею(начальная часть двенадцатиперстной кишки подшивается серо-серозными швами к большой кривизне препилорического отдела желудка, просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывается параллельными разрезами длиной 6 см. Задняя губа соустья формируется дополнительным непрерывным кетгутовым швом через все слои стенки сшиваемых органов, а передняя — с помощью однорядного узлового шва из синтетических нитей. Пилорический жом при этом не пересекается), гастроеюноанастомоз (выполняется на короткой петле, проведенной через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки, тощая кишка анастомозируется с большой кривизной желудка. Край окна брыжейки поперечной ободочной кишки подшивают к желудку вокруг анастомоза. Такой анастомоз перехватывает кислое желудочное содержимое и создает тем самым щелочную среду в антральной части желудка), и дуоденопластики (стриктуру рассекают продольным разрезом передней стенки двенадцатиперстной кишки и образовавшийся дефект зашивают в поперечном направлении однорядными узловыми швами из синтетических нитей) https://studfile.net/preview/1564215/page:5/
94.Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Топографо-анатомическое обоснование путей распространения содержимого в брюшной полости при прободной язве. Методы ушивания прободной язвы
Прободная язва желудка – острое хирургическое заболевание, являющееся осложнением язвенной болезни, проявляющееся возникновением сквозного отверстия в стенке желудка. Обострение деструктивного процесса в тканях язвы приводит к поражению всех слоев желудочной стенки. На дне язвы возникают новые очаги некроза, размеры язвенного дефекта увеличиваются вглубь и в ширину, что приводит к перфорации органа.
Выделяют 2 вида перфорации язвы: перфорация в свободную брюшную полость и прикрытая перфорация.
Перфорация язвы в свободную брюшную полость - условно выделяют три периода: первичного шока (длится 3--6 ч), "мнимого благополучия"(через 6 ч),период пeритонита (наступает после 6 ч, длится 12 ч и более).
Прикрытая перфорация язвы - вариант перфорации язвы, при котором образовавшееся отверстие в двенадцатиперстной кишке или в желудке через некоторое время после перфорации прикрывается пленками фибрина, соседним органом (печенью, большим сальником и т.д). https://studfile.net/preview/6024433/page:17/
(Сергиенко)
При прободной язве производят резекцию желудка или ушивание прободного отверстия. Ушивание рекомендуют в тех случаях, когда с момента перфорации прошло более 6 ч и отмечаются явления перитонита.
Чаще всего прободение ушивается узловыми швами поперечно оси желудка. Этим избегают сужения просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Просвет закрывают с помощью двухрядного шва: первый ряд - сквозные швы, второй ряд - непроникающие швы.
Если дефект стенки невелик, то после иссечения некротических тканей язвы накладывают краевые швы Жобера в продольном к оси органа направлении Поверх этого ряда швов накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера.
Если перфорационное отверстие имеет большие размеры и имеются выраженные изменения краёв язвы, используют тампонаду сальником на ножке по Оппелю-Поликарпову. Наиболее подвижный участок большого сальника прошивают Побразным швом. Свободные концы нитей проводят через перфорационное отверстие со стороны слизистой оболочки на серозную оболочку, отступив 3-4 см от края язвы. Таким же образом фиксируют к противоположному краю язвы другой участок сальника. При завязывании нитей происходит тампонада перфорационного отверстия сальником. Поверх этих швов накладывают также в поперечном направлении второй ряд серозно-мышечных швов. Нитями второго шва можно дополнительно фиксировать кусочек сальника на ножке для лучшей герметизации раны.
При линейных разрезах стенки кишки или желудка в качестве первого ряда швов используют один из сквозных вворачивающих швов (Шмидена), который обеспечивает гемостаз и соприкосновение серозных оболочек. Поверх первого ряда швов также накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера.
https://studfile.net/preview/6024433/page:17/
95.Холецистэктомия.Доступы. Способы. Лапароскопическая холецистэктомия. (учебник Островерхова стр 611 )
Холецистэктомия- удаление желчного пузыря. Показания:хронический рецидивирующий холецистит, флегмона, гангрена, прободение и рак желчного пузыря.
Положение больного на спине с валиком под ней. В качестве обезболивания используют эндотрахеальный наркоз.
Доступы:
1.по Федорову - по срединной линии ниже мечевидного отростка, на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге на 2-3 см ниже.
2.по Курвуазье - вдоль реберной дуги.
3.по Рио-Бранко - начинают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз,не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI ребра.
Выделяют холецистэктомию от шейки и от дна.
Холецистэктомия от шейки.
Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток и накладывают шелковую лигатуру (на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков), а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. После проток пересекают, культю прижигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой. Из раны выделяют пузырную артерию, изолируют ее, перевязывают 2 шелковыми лигатурами и пересекают. Далее выделяют желчный пузырь. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину рассекают вдоль одного края пузыря. Затем пальцем или тупфером отслаивают стенку пузыря от его ложа. Далее рассекают брюшину вдоль другого края. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к культе подводят 2—3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя печеночно-двенадцатиперстной связки; марлевые тампоны выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9—11-го дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть туловища и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.
Холецистэктомия от дна
Ее производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают, выявляют пузырную артерию, изолируют и пересекают между двумя лигатурами. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, т к. при этом мелкие камни из полости пузыря легко загнать в протоки.
При лапароскопической холецистэктомии выполняют пункцию передней брюшной стенки ниже пупка иглой Вериша для инсуффляции газа. После с помощью специальных инструментов выделяют, клипируют и пересекают пузырную артерию и 2пузырный проток. Затем удаляют желчный пузырь, помещают его в пластмассовый пакет Плитмана и извлекают из брюшной полости. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией.
( https://studfile.net/preview/1468839/page:2/)
96.Аппендэктомия. Доступы. Виды. Способы обработки культи червеобразного отростка. Лапароскопическая аппендэктомия. (Островерхов стр 603)
Аппендэктомия- операция удаления червеобразного отростка.
Показания : острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли его. Положение больного на спине. Обезболивание — местная анестезия или эндотрахеальный наркоз.
Доступы:
1.по Волковичу-Дьяконову: косой переменный разрез в правой подвздошной области
2.по Леннандеру: прямой параректальный разрез справа
3.при клинической картине перитонина: срединный разрез.
Техника операции по Мак Бурнею—Волковичу.
Разрез длиной 8-10 см проводят на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и апоневроз наружной косой мышцы. Под апоневрозом раздвигают параллельно волокнам внутреннюю косую, поперечную мышцу живота и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота и обкладывают рану марлевыми салфетками. Разрезают складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. После вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми крючками и приступают к отысканию червеобразного отростка. Слепую кишку распознают по ее положению, сероватой окраске, отличающей ее от розоватого цвета тонких кишок, и по наличию мышечных лент. Отличием слепой кишки от сигмовидной и поперечной ободочной кишки служит отсутствие брыжейки и жировых привесков. Червеобразный отросток оттягивают кверху, чтобы отчетливо была видна брыжейка,которую затем рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера вплоть до основания отростка. После пересечения брыжейки захваченные участки ее перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у его основания зажимом Кохера, на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру и концы ее отрезают. Дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим Кохера. Придерживая