Файл: Карта компетенций.docx

ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ

Повреждения конечностей

1. 
   В приемное отделение обратился больной П., 40 лет, с жалобами на боли в области правого плечевого сустава, невозможность движений в этом суставе. Из анамнеза известно, что 2 часа назад упал на улице с упором на правую руку.
   

При осмотре: область правого плечевого сустава отечна и деформирована за счет западения тканей дельтовидной области, в подключичной области пальпируется головка плечевой кости. Активные движения в правом плечевом суставе отсутствуют, попытка пассивных движений резко болезненна. Ваш диагноз? Какое исследование необходимо провести для подтверждения и уточнения диагноза? Какова тактика лечения?

2. 
   В приемное отделение обратился больной В., 45 лет, с жалобами на часто повторяющиеся вывихи в правом плечевом суставе при резком отведении плеча. Со слов больного считает себя больным в течение 7 лет. После первого вправления вывиха иммобилизация не производилась. Ваш диагноз? Тактика лечения?
   
3. 
   После наложения больному З., 26 лет, циркулярной гипсовой повязки от кончиков пальцев до средней трети бедра по поводу перелома костей левой голени без смещения отломков, через 3 часа боли в конечности резко усилились, пальцы стопы стали бледные и холодные на ощупь, чувствительность пальцев отсутствует. С чем связано ухудшение состояния больного? Какие ошибки в лечении допущены? Что нужно предпринять?
   
4. 
   Больной Д., 40 лет обратился в приемное отделение с жалобами на боль в правом плече.
   

Из анамнеза известно, что 3 часа назад во время тренировки в спортивном зале (поднятие штанги), получил травму – впервые отметил резкую боль в правом плече, которая усиливается при движениях в локтевом суставе.

Объективно: Правое плечо увеличено в размерах по сравнению с левым за счет отека мягких тканей. По передней поверхности имеется кровоподтек. Пальпация в проекции двуглавой мышцы плеча на уровне средней трети резко болезненна, здесь же определяется симптом «провала» на участке размером 5,0х4,0 см. Патологической подвижности, костной крепитации в области плеча нет. Сформулируйте и обоснуйте ваш предварительный диагноз. Дальнейшая тактика обследования и лечения.

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. 
   Закрытый вывих правого плечевого сустава. Рентгенологическое исследование. Консервативное лечение – вправление вывиха под местной анестезией.
   
2. 
   Привычный вывих левого плеча. Оперативное лечение.
   
3. 
   Тугая гипсовая повязка привела к нарушению кровообращения. Повязку необходимо заменить.
   
4. 
   Разрыв двуглавой мышцы плеча. Оперативное лечение. Синдром длительного сдавления
   

---

1. Больной Н., 51 года, доставлен в приемное отделение с жалобами на сильные боли в левой ноге. Из анамнеза известно, что при работе в карьере попал в завал. Камням5и была придавлена левая нижняя конечность в течение 4,5 часов. Вызвана МСП. По прибытию бригады скорой помощи самочувствие больного было удовлетворительное. АД 130 и 75 мм рт. ст. Пульс 84 в минуту. ЧСС 84 в 1 минуту. После освобождения конечности наступило ухудшение состояния. Больной начал предъявлять жалобы на сильные боли в поврежденной конечности. При осмотре: состояние больного тяжелое, АД 80 и 50 мм рт.ст., Пульс 134 уд в 1 минуту, ЧСС 134 в 1 минуту, слабого наполнения. Локально: левая нижняя конечности увеличена в размерах за счет выраженного отека в области левого бедра и голени, там же имеются ссадины, сине-багровые пятна.

Больной уложен на носилки и транспортирован в стационар. Установите диагноз. В чем причина ухудшения состояния больного? Какова тактика и объем медицинской помощи в таких случаях на догоспитальном и госпитальном этапах?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. СДС. Шок 3. Новокаиновая блокада, инфузионная терапия, профилактика столбняка.

Повреждения позвоночника

1. 
   Больной Н., 17 лет, доставлен в приемное отделение МСП с жалобами на отсутствие чувствительности и отсутствие движений в руках и ногах, а также на затрудненное дыхание.
   

Из анамнеза известно, что травму получил при нырянии на мелком месте в результате чего ударился головой о твердое дно реки. Извлечен из воды товарищами.

Ваш предположительный диагноз и его обоснование. Как необходимо было транспортировать больного в лечебное учреждение? Методы обследования при данном повреждении.

2. 
   Больной Л., 24 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на боль в спине, невозможность ходить. Из анамнеза известно, что травму получил около 40 минут назад – с упором на пяточные кости с высоты IV этажа.
   

При объективном осмотре отмечается сглаженность лордоза в поясничном отделе, напряжение мышц по типу «вожжей». Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограниченные из-за выраженной боли, резко усиливающейся при движении. Симптом осевой нагрузки положительный. Пальпация остистых отростков резко болезненная в зоне с XII грудного по III поясничный, преимущественно при пальпации в проекции остистого отростка I поясничного позвонка. Признаков повреждения спинного мозга нет.

---

Ваш предположительный диагноз, его обоснование. Дальнейшая тактика и лечение пациента?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. 
   Повреждение шейного отдела позвоночника. Тетрапарез, тетранестезия. Транспортировать в положении лёжа на щите с фиксированной головой (специальные шины, шина Еланского). Рентгенография в 2-х проекциях, МРТ. Показано оперативное лечение – ляминэктомия, ревизия спинного мозга, передний спондилодез.
   
2. 
   Клинически у больного определяется перелом I поясничного позвонка. Необходимо провести рентгенологическое исследование и решить вопрос о стабильности перелома. Больного, независимо от избранного дальнейшего способа лечения, необходимо уложить на щит, под место перелома подложить реклинатор. Назначить обезболивающие средства.
   

---

ТРАВМЫ ГОЛОВЫ, ГРУДИ И ЖИВОТА

1. 
   Больной Б., 27 лет, доставлен МСП в приемное отделение с жалобами на упал на головные боли, шум в ушах, тошноту, рвоту, внезапно появившийся насморк.
   

Из анамнеза известно, что получил травму 2 часа назад – упал с забора, ударился головой. Терял сознание на 5-6 мин. Затем отмечает появление носового кровотечения, но к моменту поступления в стационар оно прекратилось.

Объективно: Выявлена девиация (отклонение) языка влево и опущение левого угла рта. Определяются ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. АД 130 и 80 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс 74 в минуту. Больной был госпитализирован в отделение нейрохиркргии, на следующий день состояние больного несколько улучшилось, но на вечернем обходе дежурный врач отметил появление кровоподтеков вокруг глаз («симптом очков»).

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Какое обследование необходимо выполнить? Дальнейшая тактика лечения и обследования пациента?

2. 
   Больной К., 47 лет доставлен в приемное отделение с жалобами: на боль в левой половине груди, затрудненное дыхание.
   

Из анамнеза известно, что 1 сутки назад получил травму - упал с крыши одноэтажного дома, после чего начал отмечает вышеуказанные жалобы.

По данным рентгенографии органов грудной клетки – перелом IX ребра слева по задней подмышечной линии и затемнение в левой плевральной полости до уровня угла лопатки.

При проведении плевральной пункции получена кровь темного цвета, проба Рувилуа – Грегуара отрицательная. Сформулируйте предварительный диагноз. Дальнейшая тактика лечения и обследования.

3. 
   Больная Е., 29 лет, доставлена в приемное отделение с жалобами на боль в правой половине груди.
   

Из анамнеза известно, что получила удар острым предметом в правую половину груди от неизвестного около 1,5 ч возле своего дома.

Объективный осмотр: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, акроцианоз. АД 95 и 45 мм рт.ст.Пульс слабого наполнения и напряжения, 106 в минуту,

Локально: В VIII межреберье справа, по лопаточной линии рана линейной формы с острыми углами, ровными краями размерами 1,3х1,1 см, не кровоточит. При вдохе присасывает воздух. Дыхание везикулярное, справа ослабленное.

---

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Какова тактика лечения и обследования пациента? Определите мероприятия догоспитальной неотложной помощи.

4. 
   Больной В., 19 лет доставлен в приемное отделение МСП с жалобами на боль в ране в области левой половины груди.
   

Из анамнеза известно, что получил около 30 минут назад, находясь в состоянии алкогольного опьянения получил удар ножом в левую половину груди от неизвестного.

Объективно. Больной лежит на каталке, но возбужден, аггресивен. Изо рта резкий запах алкоголя. Пытается встать с каталки, но при этом теряет сознание. Состояние – тяжелое. Кожные покровы бледные. АД 80 и 40 мм рт.ст., пульс слабого наполнения, ритмичный, ЧСС 124 в 1 минуту.

При осмотре: По передней подмышечной линии в проекции VII ребра имеется рана линейной формы, размерами 2,0х1,0см, с ровными краями, острыми углами, умеренно кровоточит. Перкуторно: над левым легким имеется притупление, справа – ясный легочный звук. При аускультации: дыхание везикулярное, ослабленное слева.

При рентгенографии груди в горизонтальном положении больного выявлено равномерно затемнение всей левой половины.

Произведена пункция плевральной полости слева в VII межреберье, при которой получена кровь. Проба Рувилуа - Грегуара – положительная. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Дальнейшая тактика лечения и обследования пациента?

5. Больной А., 45 лет, МСП доставлен в приемное отделение с жалобами на боль в области груди, больше слева, кашель, кровохарканье, затрудненное дыхание.

Из анамнеза известно, что 1 час назад получил травму на даче - упал с высоты 4 м.

Объективный осмотр: состояние пациента тяжелое. Кожные покровы бледные. Грудная клетки ассиметрична за счёт отставания левой половины груди при дыхании. При пальпации обнаружено, что имеется подкожная эмфизема, которая занимает всю левую половину груди. Перкуторно: над левой половиной груди определяется коробочный звук. При аускультации дыхание слева не выслушивается. ЧДД - 21 в 1 минуту. АД 120 и 70 мм рт.ст. Пульс 88 ударов в 1 минуту. По остальным органам и системам без особенностей.

Через 5 часов с момент поступления состояние пациента ухудшилось. Одышка нарастает. ЧДД 25-27 в 1 минуту, выраженный акроцианоз. Подкожная эмфизема распространилась на шею и область живота. По дренажной трубке из плевральной полости постоянно поступает воздух. При контрольной рентгенографии признаков расправления легкого не выявлено.

---