Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

331

язык, признаки поражения боковых и задних столбов спинного мозга, в случае наличия выраженной анемии — бледность кожи и желтушность склер.

Пальпаторно при хроническом гастрите живот обычно мягкий. У больных атрофическим гастритом иногда определяются вздутие живота, разлитая болезненность в эпигастральной области. Для хеликобактерного гастрита более характерна локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.

Диагностика

плоские и/или приподнятые (полные) эрозии, изменения сосудистого рисунка, атрофия, сглаженность или гипертрофия складок.

Для диагностики Н. pylori используют:

–дыхательный уреазный тест — выявление в выдыхаемом воздухе изотопов С14 и С13, которые образуются в желудке при расщеплении выпитой меченой мочевины под действием уреазы Н. pylori;

–ИФА-тест — моноклональный тест для определения антигена H. pylory в стуле;

–гистологический тест — обнаружение Н. pylori в биоптатах слизистой оболочки, взятых не менее чем из трех участков желудка;

–уреазный биопсийный тест — определение уреазной активности Н. pylori в биоптатах слизистой оболочки из тех же зон желудка (CLO-тест, Де-нол-тест);

–бактериологический тест — рост Н. pylori из биоптатов слизистой оболочки желудка;

–диагностика Н. pylori с помощью полимеразной цепной реакции; диагностика в биоптате.

При обследовании больного хроническим гастритом необходимо также провести:

–копрограмму, которая позволяет диагностировать признаки недостаточной переваривающей способности желудка (увеличение количества мышечных волокон с исчерченностью); анализ кала на скрытую кровь;

332

–клинический анализ крови с целью диагностики анемии;

–Ph-метрию;

–ультразвуковое исследование органов брюшной полости с целью дифферциальной диагностики болей в эпигастральной области;

–в случае признаков нарушения эвакуаторной способности желудка (стеноз привратника) проводится рентгенологическое исследование желудка.

Диагноз хронического гастрита является достоверным лишь после гистологической оценки биоптатов, взятых во время гастроскопии.

Пример формулировки диагноза

Хронический неатрофический Н. pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения.

Дифференциальная диагностика производится с другими заболеваниями же- лудочно-кишечного тракта, такими как функциональная диспепсия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, холецистит, дисфункциональные расстройства билиарного тракта, заболевания кишечника. Необходимо отметить, что патология желудочно-кишечного тракта чаще бывает сочетанной, поэтому у пациента с хроническим гастритом нередко встречаются вышеуказанные заболевания.

Лечение

Лечение хронического аутоиммунного гастрита

Необходимо устранить причины, способствующие его развитию и обострению. Пациенту рекомендуется нормализовать режим питания, исключить алкоголь, прекратить курение, прием лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку гастродуоденальной зоны, избегать вредных производственных факторов и др.

Вфазе обострения аутоиммунного хронического гастрита рекомендуется диета № 1а, которая обеспечивает функциональный, механический и химический покой желудка. В фазе обострения из рациона исключаются блюда, оказывающие сильное раздражающее действие на слизистую оболочку, плохо переносимые продукты. Пища принимается небольшими порциями, дробно (5–6 раз). Через 2–3 дня по мере ликвидации острых симптомов больных переводят на диету № 1. После окончания курса лечения, в фазе ремиссии, многим больным можно рекомендовать диету № 15 (при условии хорошей ее переносимости).

Вслучае выраженных болей и диспепсических расстройств целесообразно использование прокинетиков (мотилиум) и спазмолитиков (дюспаталин и др.).

Коррекция нарушенной желудочной секреции должна проводиться дифференцированно:

–при сниженной, но сохраненной секреторной функции желудка назначается стимулирующая терапия (лимонтар, плантаглюцид, ацидин-пепсин);

–при секреторной недостаточности — заместительная терапия полиферментными препаратами (мезим-форте, креон, панцитрат), в случае диареи

следует применять препараты, не содержащие желчь.

Лечение Н. pylori-ассоциированного гастрита

В фазе обострения назначается лечебный стол № 1б с дробным приемом пищи 4–5 раз в день. Из пищевого рациона исключаются продукты и блюда, об-

333

ладающие сокогонным, раздражающим действием. Пищу готовят в полужидком виде, без поджаривания. Не рекомендуются продукты, содержащие экстрактивные вещества из мяса и рыбы. В последующем диету постепенно расширяют (стол № 1), а затем питание больных приближается к столу № 15 с обязательным исключением сильных химических раздражителей слизистой оболочки желудка и стимуляторов желудочной секреции. Очень важно отказаться от курения, алкоголя и употребления газированных напитков.

Медикаментозная терапия

Используется этиологическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции. Согласно международным рекомендациям терапия первой линии включает:

1.Ингибитор протонной помпы (ИПП): омепразол, рабепразол, лансопразол, эзомепразол.

2.Если пациент живет в регионе с низкой резистентностью к кларитромицину, то рекомендуется прием кларитромицина 500 мг 2 раза в день в сочетании либо с амоксициллином 1000 мг 2 раза в день, либо с левофлоксацином 250 (500) мг 2 раза в сутки.

3.Если резистентность к кларитромицину высокая, то назначается квадротерапия:

1) блокатор протонной помпы; 2) висмута субцитрат (Де-Нол) 120 мг 4 раза в день;

3) метронидазол 500 мг 3 раза в день;

4) тетрациклин 500 мг 4 раза в день.

Длительность терапии первой линии составляет от 10 до 14 дней.

Если препараты висмута недоступны, то применяется последовательная терапия ИПП + амоксициллин в течение 5 дней, а затем ИПП + кларитромицин +

+метронидазол следующие 5 дней.

Эффективность эрадикации определяется не ранее, чем через 4 нед по окончании курса антибактериальной терапии.

При неэффективности терапии первой линии проводится эрадикационная терапия второй линии. В популяции с низкой резистентностью к кларитромицину назначается квадротерапия на 10 дней: Ингибитор протонной помпы + препараты солей висмута + метронидазол + тетрациклин. В популяции с высокой резистентностью к кларитромицину рекомендуется терапия ИПП + амоксициллин + левофлоксацин. Курс терапии второй линии продолжается 10 дней.

Втерапии хронических гастритов также могут быть использованы:

–антациды: альмагель, фосфалюгель, маалокс;

–цитопротекторы: сукральфат;

–прокинетики: домперидон-мотилиум; прокинетики особенно показаны при лечении гастрита типа С;

–спазмолитики: дротаверин, мебеверин.

Профилактика

Соблюдение режима питания, отказ от курения, алкоголя. Личная гигиена, направленная на предотвращение инвазии Н. pylori. Рациональное использование фармакологических средств, обладающих раздражающим слизистую желудка действием.

334

Прогноз

В целом, у большинства пациентов прогноз благоприятный.

Необходимо постоянное наблюдение за пациентами с атрофическим гастритом, так как риск возникновения рака желудка у них в 3–10 раз выше, чем в популяции.

Контрольные вопросы

1.Назовите патогенетические типы хронических гастритов.

2.Опишите механизмы развития разных типов гастритов.

3.Опишите клиническую картину разных типов хронических гастритов.

4.Какой метод исследования является решающим в постановке диагноза хронического гастрита?

5.Назовите методы диагностики H. pylori.

6.Какова тактика ведения пациентов с разными типами хронических гастритов?

Ситуационная задача

Пациентка М., 32 лет предъявляет жалобы на интенсивные ноющие боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды. Данные жалобы появились 3 дня назад на фоне эмоционального перенапряжения. Подобные жалобы появлялись ранее, наиболее часто в весенне-осенний период. Настоящее обострение характеризуется более интенсивными, чем обычно, болями в эпигастральной области. Пациентка решила обратиться за помощью к врачу.

Из анамнеза жизни: курит до 10 сигарет в день в течение 5 лет.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс — 64 уд./мин, ритмичный. АД — 110/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги.

Вопросы:

1.Какой предварительный диагноз и его обоснование?

2.Укажите возможную этиологическую причину данного заболевания.

3.Какие методы обследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза, для уточнения природы заболевания?

4.Опишите методы лечения заболевания.

Литература

1.Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

2.Руководство по гастроэнтерологии / под ред. Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010.

3.Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения: учеб. пособие. — М.: МЕДпресс-Информ, 2007.

4.http://www.gastroscan.ru/literature