Файл: 1. Хирургические инструменты и правила пользования ими.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 43
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
кровотечение из рассеченных сосудов. Затем производят рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и подходят к собственной фасции. В связи с тем, что под собственной фасцией могут располагаться более крупные сосуды и нервные стволы, ее необходимо рассечь таким образом, чтобы избежать повреждения подфасциальных сосудисто-нервных образований. Для этого собственную фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и скальпелем или ножницами делают небольшой надрез. Дальше в надрез вводят желобоватый зонд и по нем скальпелем производят рассечение собственной фасции вначале в сторону одного угла раны, затем в противоположную сторону. Встречающиеся по ходу разреза кровеносные сосуды и нервы сдвигают в сторону. Собственную фасцию можно также рассечь тупоконечными ножницами, подводя порционно нижнюю браншу ножниц под фасцию.
Разъединение мышц, если позволяют условия, производят расслаиванием их по ходу мышечных волокон; при необходимости мышцы рассекают. Париетальные листки брюшины и плевры рассекают ножницами между двумя анатомическими пинцетами, которыми слегка приподнимают серозный листок, предварительно убедившись, что вместе с листком не захвачены внутренние органы. Если операцию выполняют под местным обезболиванием, то перед рассечением париетального серозного листка следует непременно оросить его анестезирующим раствором.
Рассечение надкостницы производят скальпелем, после чего края надкостницы отслаивают, сдвигают прямым или изогнутым распатором, кости перепиливают.
В настоящее время в нашей стране создано поколение лазерных установок, которые находят все более широкое применение в медицине и, в частности, в хирургии. Больше всего применяются установки «Скальпель-1», «Скальпель-2» и «Ромашка».
Применение СО2-лазера при операциях на пищеводе, желудке, кишках позволяет уменьшить кровопотерю за счет коагуляции сосудов по линии разреза и в условиях сухого операционного поля выполнять резекцию органов с наложением анастомозов. Особенно эффективны комплексы лазерных инструментов в сочетании со специальными инструментами и сшивающими аппаратами, благодаря которым укорачивается время выполнения операций, обеспечивается почти полный гемостаз, защита окружающих тканей. Обнадеживающие результаты получены при использовании лазеров во время операций на
внепеченочных желчных путях, при резекции печени, поджелудочной железы, селезенки, а также в лечении по поводу мастита, абсцесса, трофической язвы, гнойных ран и пр.
С успехом применяется лазерная техника в гинекологии, урологии, проктологии, онкологии, пластической хирургии, нейрохирургии, оториноларингологии, косметологии и других областях медицины.
Соединение тканей
После выполнения оперативного приема, т. е. основного этапа оперативного вмешательства и обеспечения полного гемостаза в ране, приступают к соединению краев операционной раны. Принцип соединения тканей заключается в их послойном сшивании (в порядке, обратном разъединению) при тщательном сопоставлении краев и максимальном их сближении. Швы накладывают хирургическими иглами.
Существует множество хирургических швов, но в настоящем разделе речь идет только о швах на покровных тканях. Прежде всего различают швы непрерывные и узловые. В свою очередь непрерывные швы делят на непрерывный обвивной (шов Мультановского), матрацный и т.д. (рис.6.).
При наложении швов стежок от стежка прошивают на расстоянии 0,5—2 см. Расстояние между стежками зависит в основном от толщины ткани — чем тоньше ткань, тем гуще следует накладывать стежки, учитывая при этом количество повреждаемых сосудов на единицу площади и прочее.
Преимущество узлового шва перед непрерывным заключается в том, что при случайном прорезывании одного стежка соседние удерживают края раны, в то время как при прорезывании одного стежка непрерывного шва может расслабиться весь шов. Преимуществом непрерывного шва являются большая по сравнению с узловым швом гемостатичность и быстрота наложения. Если мышцы рассечены во время операции в
поперечном направлении, то их сшивают П-образными швами; фасции, апоневрозы удобно сшивать непрерывным обвивным швом. На толстый слой подкожной клетчатки и кожу накладывают отдельные узловые швы. Узлы на коже вяжут сбоку раны, а помощник в это время тщательно сопоставляет ее края, так как ввернувшийся или вывернувшийся край кожи препятствует ее быстрому заживлению.
При наложении швов на покровные ткани необходимо добиваться тщательного гемостаза и максимального сближения тканей, чтобы избежать образования щелей в глубине раны. Если имеется толстый слой подкожной клетчатки, необходимо добавлять дополнительные ряды швов. Оставленные щели обычно заполняются тканевой жидкостью, кровью и превращаются в небольшие серомы и гематомы, грозящие нагноением. В этих случаях развиваются подкожные инфильтраты, абсцессы и флегмоны, требующие снятия кожных швов. Заживление раны будет происходить вторичным натяжением, что значительно продлит сроки выздоровления больного, приведет к образованию широкого рубца, ослабит наружные покровы в области оперативного доступа и в итоге может привести к образованию рубцовой грыжи и другим послеоперационным осложнениям.
При наложении узловых швов или в конце накладывания непрерывного шва необходимо завязывать лигатурные узлы.
Различают лигатурные узлы морские и хирургические. Хирургический узел следует применять в тех случаях, когда ткани сшивают с определенным натяжением, с помощью кетгута, который довольно скользкий и создает угрозу развязывания узла. Хирургический узел получается путем двукратного перекрещивания концов нити.
Снятие шва:
1. Проводят туалет послеоперационной раны (обработка кожи вокруг шва). обрабатываем кожу вокруг раны скользящими движениями от цента к периферии 1 раз. Следует нанести антисептик на площадь не менее 5 см во все стороны от линии раны.
2. Швы обрабатывают раствором йодоната.
3. Пинцетом захватывают один из концов узла и подтягивают его в противоположную сторону по линии шва до появления из глубины тканей белого отрезка нити.
4. Под белый отрезок нити подводят острую браншу ножниц и пересекают нить. То же можно выполнить скальпелем, пересекая нить сверху над белым отрезком, скальпель ведут в направлении от раны.
5. Пинцетом энергичным движением кверху извлекают лигатуру и сбрасывают в лоток или на салфетку, которую со всеми лигатурами затем выбрасывают в лоток.
6. После снятия швов рубец и кожу вокруг него обрабатывают 1% раствором йодоната, накладывают асептическую повязку.
6. Ревизия раны и ушивание непроникающей раны передней брюшной стенки. Методика определения ее проникающего характера.
ИНСТРУМЕНТ: Корнцанг, цапки, скальпель, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки тупые Фарабефа и острые (двух-, трех, четырехзубые), иглодержатель с иглами (режущими и колющими), зонды (желобаватый, пуговчатый, Кохера).
Края раны разводят острыми крючками и, руководствуясь направлением раневого канала, в том же направлении продляют рану путем рассечения кожи. Если раневой канал идет прямо, а рана глубокая, то приходится рассекать кожу и мягкие ткани в обе стороны по длиннику раны. Одновременно производят иссечение размятых нежизнеспособных тканей, извлечение сгустков крови, инородных тел, наложение зажимов на сосуды. Полноценная первичная хирургическая обработка ран брюшной стенки с тщательным гемостазом, удалением некротизированпых тканей, разрушенных клеток крови, жира и инородных тел, лишая микроорганизмы питательного материала, в значительной мере снижает возможность нагноения. Постепенно переставляя острые крючки и приподнимая ими края раны, под контролем зрения прослеживают ход раневого канала. При необходимости острые крючки меняют на пластинчатые. При этом нередко приходится внимательно осматривать всю толщу брюшной стенки; раневой канал может заканчиваться и в мышцах, и в предбрюшинной или забрюшинной клетчатке.
В ходе обработки представление о глубине раны облегчается путем сопоставления ее размеров на коже с размерами в нижележащих тканях. Например, если рана на коже длиной 3-4 см, а рана поперечной фасции всего 2-3 мм, то можно предположить, что рана не проникает в брюшную полость, так как нанесена ножом с обычной конфигурацией лезвия. При наличии колотого ранения (шило, стилет, ножницы и т.д.) подобной закономерности нет — раневой канал равномерно узкий и проследить его ход труднее. В любом случае необходимо соблюдать строгое правило визуального контроля раневого капала по всей его длине. Колото-резаные раны мышечного массива в поясничной области, особенно у тучных пациентов, представляют определенные трудности в выполнении полноценной ревизии, однако, это необходимо делать
В большинстве случаев рану послойно ушивают наглухо. При повышенной кровоточивости в нижнем углу раны оставляют выпускник из перчаточной резины, который удаляют через 24 ч В случае окончания раневого канала в околопузырной или околопочечной клетчатке в этой зоне следует оставить на 2-3 сут перфорированный силиконовый дренаж, выведенный через отдельный прокол кожи, который затем присоединяют к емкости с разрежением (сильфону) по Редону. Рапу послойно ушивают.
Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение желудочного, либо кишечного содержимого, мочи или желчи.
К ранним относительным симптомам относится напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления) свидетельствуют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере
7. Разрезы при панарициях
Панариций — собирательное понятие, включающее различные виды островоспалительных и нагноительных заболеваний пальцев. В основу классификации панарициев положен анатомический принцип. Различают следующие виды панариция: 1) кожный; 2) ногтевой:
а) паронихия, б) подногтевой панариций; 3) подкожный; 4)сухожильный;
5) суставной; 6) костный; 7) панпанариций или пандактилит — поражение всех мягких тканей и кости пальца.
1 - подногтевой; 2-5 - кожный; 6 - подкожный; 7 - по типу запонки; 8 - сухожильный; 9 - суставной; 10 - костный; 11 - остеомиелит ногтевой фаланги; 12 - пандактилит
Набор инструметов:
шприц с инъекционной иглой для местной анестезии по Оберсту-Лукашеви
- новокаин 0,5 %, жгутик (резинка)
- скальпель, зажим Бильрота или Гольстеда
- остроконечная ложечка Фолькмана
- кусачки Люэра – для скусывания острых выступов при ампутации
- распатор прямой и изогнутый
Разъединение мышц, если позволяют условия, производят расслаиванием их по ходу мышечных волокон; при необходимости мышцы рассекают. Париетальные листки брюшины и плевры рассекают ножницами между двумя анатомическими пинцетами, которыми слегка приподнимают серозный листок, предварительно убедившись, что вместе с листком не захвачены внутренние органы. Если операцию выполняют под местным обезболиванием, то перед рассечением париетального серозного листка следует непременно оросить его анестезирующим раствором.
Рассечение надкостницы производят скальпелем, после чего края надкостницы отслаивают, сдвигают прямым или изогнутым распатором, кости перепиливают.
В настоящее время в нашей стране создано поколение лазерных установок, которые находят все более широкое применение в медицине и, в частности, в хирургии. Больше всего применяются установки «Скальпель-1», «Скальпель-2» и «Ромашка».
Применение СО2-лазера при операциях на пищеводе, желудке, кишках позволяет уменьшить кровопотерю за счет коагуляции сосудов по линии разреза и в условиях сухого операционного поля выполнять резекцию органов с наложением анастомозов. Особенно эффективны комплексы лазерных инструментов в сочетании со специальными инструментами и сшивающими аппаратами, благодаря которым укорачивается время выполнения операций, обеспечивается почти полный гемостаз, защита окружающих тканей. Обнадеживающие результаты получены при использовании лазеров во время операций на
внепеченочных желчных путях, при резекции печени, поджелудочной железы, селезенки, а также в лечении по поводу мастита, абсцесса, трофической язвы, гнойных ран и пр.
С успехом применяется лазерная техника в гинекологии, урологии, проктологии, онкологии, пластической хирургии, нейрохирургии, оториноларингологии, косметологии и других областях медицины.
Соединение тканей
После выполнения оперативного приема, т. е. основного этапа оперативного вмешательства и обеспечения полного гемостаза в ране, приступают к соединению краев операционной раны. Принцип соединения тканей заключается в их послойном сшивании (в порядке, обратном разъединению) при тщательном сопоставлении краев и максимальном их сближении. Швы накладывают хирургическими иглами.
Существует множество хирургических швов, но в настоящем разделе речь идет только о швах на покровных тканях. Прежде всего различают швы непрерывные и узловые. В свою очередь непрерывные швы делят на непрерывный обвивной (шов Мультановского), матрацный и т.д. (рис.6.).
    а б в г | Рис.6. Схемы швов. а—узловой, б —непрерывный, в—обвивной (П. Я- Мультановского), г—матрацный. |
При наложении швов стежок от стежка прошивают на расстоянии 0,5—2 см. Расстояние между стежками зависит в основном от толщины ткани — чем тоньше ткань, тем гуще следует накладывать стежки, учитывая при этом количество повреждаемых сосудов на единицу площади и прочее.
Преимущество узлового шва перед непрерывным заключается в том, что при случайном прорезывании одного стежка соседние удерживают края раны, в то время как при прорезывании одного стежка непрерывного шва может расслабиться весь шов. Преимуществом непрерывного шва являются большая по сравнению с узловым швом гемостатичность и быстрота наложения. Если мышцы рассечены во время операции в
поперечном направлении, то их сшивают П-образными швами; фасции, апоневрозы удобно сшивать непрерывным обвивным швом. На толстый слой подкожной клетчатки и кожу накладывают отдельные узловые швы. Узлы на коже вяжут сбоку раны, а помощник в это время тщательно сопоставляет ее края, так как ввернувшийся или вывернувшийся край кожи препятствует ее быстрому заживлению.
При наложении швов на покровные ткани необходимо добиваться тщательного гемостаза и максимального сближения тканей, чтобы избежать образования щелей в глубине раны. Если имеется толстый слой подкожной клетчатки, необходимо добавлять дополнительные ряды швов. Оставленные щели обычно заполняются тканевой жидкостью, кровью и превращаются в небольшие серомы и гематомы, грозящие нагноением. В этих случаях развиваются подкожные инфильтраты, абсцессы и флегмоны, требующие снятия кожных швов. Заживление раны будет происходить вторичным натяжением, что значительно продлит сроки выздоровления больного, приведет к образованию широкого рубца, ослабит наружные покровы в области оперативного доступа и в итоге может привести к образованию рубцовой грыжи и другим послеоперационным осложнениям.
При наложении узловых швов или в конце накладывания непрерывного шва необходимо завязывать лигатурные узлы.
  а Рис.7. Виды узлов, а — простой, б — обвивной, в — женский, г — морской, д — хирургически. |
Различают лигатурные узлы морские и хирургические. Хирургический узел следует применять в тех случаях, когда ткани сшивают с определенным натяжением, с помощью кетгута, который довольно скользкий и создает угрозу развязывания узла. Хирургический узел получается путем двукратного перекрещивания концов нити.
Снятие шва:
1. Проводят туалет послеоперационной раны (обработка кожи вокруг шва). обрабатываем кожу вокруг раны скользящими движениями от цента к периферии 1 раз. Следует нанести антисептик на площадь не менее 5 см во все стороны от линии раны.
2. Швы обрабатывают раствором йодоната.
3. Пинцетом захватывают один из концов узла и подтягивают его в противоположную сторону по линии шва до появления из глубины тканей белого отрезка нити.
4. Под белый отрезок нити подводят острую браншу ножниц и пересекают нить. То же можно выполнить скальпелем, пересекая нить сверху над белым отрезком, скальпель ведут в направлении от раны.
5. Пинцетом энергичным движением кверху извлекают лигатуру и сбрасывают в лоток или на салфетку, которую со всеми лигатурами затем выбрасывают в лоток.
6. После снятия швов рубец и кожу вокруг него обрабатывают 1% раствором йодоната, накладывают асептическую повязку.
6. Ревизия раны и ушивание непроникающей раны передней брюшной стенки. Методика определения ее проникающего характера.
ИНСТРУМЕНТ: Корнцанг, цапки, скальпель, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки тупые Фарабефа и острые (двух-, трех, четырехзубые), иглодержатель с иглами (режущими и колющими), зонды (желобаватый, пуговчатый, Кохера).
Края раны разводят острыми крючками и, руководствуясь направлением раневого канала, в том же направлении продляют рану путем рассечения кожи. Если раневой канал идет прямо, а рана глубокая, то приходится рассекать кожу и мягкие ткани в обе стороны по длиннику раны. Одновременно производят иссечение размятых нежизнеспособных тканей, извлечение сгустков крови, инородных тел, наложение зажимов на сосуды. Полноценная первичная хирургическая обработка ран брюшной стенки с тщательным гемостазом, удалением некротизированпых тканей, разрушенных клеток крови, жира и инородных тел, лишая микроорганизмы питательного материала, в значительной мере снижает возможность нагноения. Постепенно переставляя острые крючки и приподнимая ими края раны, под контролем зрения прослеживают ход раневого канала. При необходимости острые крючки меняют на пластинчатые. При этом нередко приходится внимательно осматривать всю толщу брюшной стенки; раневой канал может заканчиваться и в мышцах, и в предбрюшинной или забрюшинной клетчатке.
В ходе обработки представление о глубине раны облегчается путем сопоставления ее размеров на коже с размерами в нижележащих тканях. Например, если рана на коже длиной 3-4 см, а рана поперечной фасции всего 2-3 мм, то можно предположить, что рана не проникает в брюшную полость, так как нанесена ножом с обычной конфигурацией лезвия. При наличии колотого ранения (шило, стилет, ножницы и т.д.) подобной закономерности нет — раневой канал равномерно узкий и проследить его ход труднее. В любом случае необходимо соблюдать строгое правило визуального контроля раневого капала по всей его длине. Колото-резаные раны мышечного массива в поясничной области, особенно у тучных пациентов, представляют определенные трудности в выполнении полноценной ревизии, однако, это необходимо делать
В большинстве случаев рану послойно ушивают наглухо. При повышенной кровоточивости в нижнем углу раны оставляют выпускник из перчаточной резины, который удаляют через 24 ч В случае окончания раневого канала в околопузырной или околопочечной клетчатке в этой зоне следует оставить на 2-3 сут перфорированный силиконовый дренаж, выведенный через отдельный прокол кожи, который затем присоединяют к емкости с разрежением (сильфону) по Редону. Рапу послойно ушивают.
Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение желудочного, либо кишечного содержимого, мочи или желчи.
К ранним относительным симптомам относится напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления) свидетельствуют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере
7. Разрезы при панарициях
Панариций — собирательное понятие, включающее различные виды островоспалительных и нагноительных заболеваний пальцев. В основу классификации панарициев положен анатомический принцип. Различают следующие виды панариция: 1) кожный; 2) ногтевой:
а) паронихия, б) подногтевой панариций; 3) подкожный; 4)сухожильный;
5) суставной; 6) костный; 7) панпанариций или пандактилит — поражение всех мягких тканей и кости пальца.
1 - подногтевой; 2-5 - кожный; 6 - подкожный; 7 - по типу запонки; 8 - сухожильный; 9 - суставной; 10 - костный; 11 - остеомиелит ногтевой фаланги; 12 - пандактилит
Набор инструметов:
шприц с инъекционной иглой для местной анестезии по Оберсту-Лукашеви
- новокаин 0,5 %, жгутик (резинка)
- скальпель, зажим Бильрота или Гольстеда
- остроконечная ложечка Фолькмана
- кусачки Люэра – для скусывания острых выступов при ампутации
- распатор прямой и изогнутый