Файл: Острые лейкозы (рекомендации) 2010 года.pdf

Острые лейкозы

В течение четырех лет указанный протокол был использован у 42 больных ОЛЛ в ГНЦ и у 29 больных в гематологических отделениях Волгограда, Кирова, Саранска, Тамбова. В ноябре 2008 г. были проведе ны анализ эффективности этого протокола и сравнение его с прежними протоколами. Эффективность индукционного лечения по программам ОЛЛ 95, 3 × 3 и ОЛЛ 2005 представлена в табл. 1.

Таблица 1. Результаты индукции в зависимости от протокола

Как видно из представленных данных, принципиальным отличием между исследованиями стали показатели достижения полных ремиссий. Создается впечатление, что увеличение частоты полных ремиссий до 90% стало возможным за счет введения предфазы, изменения глюкокор тикоидной терапии в зависимости от чувствительности опухолевых кле ток и, по видимому, за счет уменьшения ранней летальности. Число больных крайне невелико, поэтому отличия не достигают уровня стати стической значимости.

Проанализировав результаты и сравнив итоги лечения по протоколу ОЛЛ 2005 в ГНЦ и в регионарных центрах, мы вынуждены констатиро вать, что, если результаты индукционного лечения никак не отличаются, то результаты постремиссионной терапии различаются принципиально. Смертность в период ремиссии в ГНЦ составила 11%, в региональных ге матологических центрах — 40%, и это не связано с медианой возраста больных (в ГНЦ — 26 лет, в регионах — 40 лет). Этот показатель не подда ется никакой критике, но может указывать на два факта: недостаточ ность сопроводительной терапии и недостаточный опыт команды в вы полнении протоколов выхаживания при использовании агрессивных курсов постремиссионной терапии (RACOP, реиндукция). Этот факт был одним из основных, повлиявших на решение пересмотреть постре миссионную тактику ведения взрослых больных в новом протоколе (снизить агрессивность воздействия). Именно показатель смертности в период ремиссии обусловил ключевые различия в долгосрочной выжи ваемости между ГНЦ и регионарными центрами. И только многоцен тровое исследование позволит совместно улучшить результаты лечения ОЛЛ. Сравнение общей и безрецидивной выживаемости в разных цен трах представлено на рис. 1.

Общий анализ долгосрочных результатов лечения больных в разных исследованиях Российской группы по лечению острых лейкозов приве ден на рис. 2 и 3.

290

Протокол лечения Ph негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых «ALL 2009»

Рисунок 1. Общая (слева) и безрецидивная (справа) выживаемость.

На представленных кривых выживаемости видно, что принципиаль ных различий по долгосрочной выживаемости между исследованиями нет — пятилетняя выживаемость составляет 40%. Эти показатели вполне соответствуют тем, которые демонстрируют «взрослые» исследования, но, несомненно, существенно отличаются от таковых в «детских» иссле дованиях.

Безуспешные попытки многих исследовательских групп по лечению острых лимфобластных лейкозов взрослых получить столь же значитель ные результаты по долгосрочной выживаемости, как при детских ОЛЛ, привели их в итоге к очевидному выводу: необходимо, как и на самых первых этапах лечения ОЛЛ в 60 е гг. прошлого столетия, перенести про граммы лечения детских ОЛЛ в практику взрослых гематологов. На тех этапах перенос педиатрических программ завершился неким разочаро ванием — у взрослых не удалось воспроизвести «детские» результаты [2]. В программах для взрослых больных ОЛЛ стали увеличивать суммарную дозу антрациклиновых антибиотиков, дозы циклофосфана, ввели агрес сивные блоки цитарабина и метотрексата в высоких дозах, новые пури новые аналоги, стали активно использовать трансплантацию стволовых гемопоэтических клеток, как аллогенных, так и аутологичных. Однако наращивание интенсивности воздействия за 20 лет не привело к значи тельным успехам. За эти годы, конечно, получила развитие так называе мая дифференцированная терапия острых лимфобластных лейкозов: для иммунологически зрелых В ОЛЛ доказана эффективность мощного им пульсного короткого воздействия (блоковая терапия в течение полугода позволяет добиться 90% пятилетней безрецидивной выживаемости), для Ph позитивных ОЛЛ ключевым фактором эффективности был назван ингибитор BCR ABL зависимой тирозинкиназы иматиниб (80% двух летняя выживаемость). Но для большинства взрослых больных ОЛЛ дол госрочная выживаемость измеряется 40% [3].

Дискуссия о том, что современные педиатрические программы лече ния более эффективны по сравнению с протоколами лечения ОЛЛ взрослых, длится уже практически 10 лет. Появился даже новый возрас тной термин — «молодые взрослые». Первые сообщения о том, что если

291

подростков с диагнозом ОЛЛ лечат педиатры, то результаты лечения су щественно лучше, появились в начале 90 х гг. [4]. Объяснялось это в ос новном двумя причинами: б4ольшая «агрессивность» программ лечения детских ОЛЛ и более жесткое выполнение педиатрами самого протокола [5]. К настоящему времени завершены несколько проспективных кли нических исследований по лечению «молодых взрослых» больных ОЛЛ по педиатрическим протоколам. Все они свидетельствуют о том, что эф

292

фективность этих программ в два раза выше, чем при применении так называемых «взрослых» протоколов (табл. 2).

Столь значимые отличия между долгосрочными результатами лече ния подростков по «детским» и «взрослым» программам объясняются несколькими фактами. Во первых, жесткость выполнения педиатрами программ лечения намного выше, чем «взрослыми» гематологами («ма теринский фактор», интервалы, перерывы в лечении). Во вторых, боль

293