Файл: Острые лейкозы (рекомендации) 2010 года.pdf

Протокол лечения Ph негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых «ALL 2009»

2.В зрелый ОЛЛ (для больных с В зрелым ОЛЛ проводится лечение по программе блоковой терапии).

3.Ph позитивный ОЛЛ (при установлении диагноза Ph позитивного ОЛЛ терапия осуществляется по протоколу «Ph+ALL 2012» с приме нением ингибиторов тирозинкиназ).

4.Рецидивы и резистентные к стандартной терапии формы ОЛЛ.

5.Предлеченность (критерием исключения не является терапия пред низолоном в течение недели). Если полихимиотерапия уже начата, то больной в исследование не включается, но ему может выполняться программа лечения, предлагаемая этим протоколом.

6.Лимфобластный криз ХМЛ.

7.Наличие второго активного опухолевого процесса.

8.Тяжелые сопутствующие заболевания, которые существенно затруд няют проведение химиотерапии по протоколу (многочисленные по роки развития, пороки сердца, болезни обмена веществ и др.).

9.Застойная сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, нарушения ритма и проводимости, инфаркт миокарда.

10.Почечная недостаточность (уровень сывороточного креатинина более 0,2 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин).

11.Печеночная недостаточность (билирубин более 4 норм, альбумин ме нее 20 г/л, протромбиновый индекс менее 50%), острый гепатит.

12.Тяжелая пневмония (дыхательная недостаточность — одышка более

28—30 в минуту, артериальная гипоксемия — PaO2 менее 70 мм рт. ст.). При этом следует иметь в виду, что если в течение 2—3 дней состояние пациента стабилизировать не удается, курс химиотерапии (предфаза) должен быть начат даже в условиях отделения интенсивной терапии, поскольку возможно исходное поражение легочной ткани лейкеми ческими клетками и без специфической терапии шансы на излечение пневмонии чрезвычайно малы.

13.Сепсис (септикопиемические очаги, нестабильность гемодинамики). Только высокая лихорадка без характерных признаков септицемии не служит поводом к отсрочке химиотерапии, так как она может носить специфический характер.

14.Угрожающие жизни кровотечения (желудочно кишечное, маточное, кровоизлияние в головной мозг).

15.Тяжелые психические нарушения (бред, тяжелый депрессивный син дром и другая продуктивная симптоматика), не связанные с терапией глюкокортикоидами.

16.Физическая несостоятельность, требующая постоянного ухода, ка хексия (уровень общего белка ниже 35 г/л).

17. Декомпенсированный сахарный диабет (глюкоза крови выше

15 ммоль/л).

В том случае, если на момент поступления у больного было одно из вышеуказанных состояний (сепсис, пневмония, кровотечение, сахар ный диабет и т. д.), но в результате интенсивного симптоматического ле чения его удалось купировать в течение максимум 7—10 дней, то больной может быть включен в исследование по протоколу.

299

Острые лейкозы

3. Представление данных для регистрации больных

Регистрация больного должна быть осуществлена on line при уста новлении диагноза ОЛЛ. В течение первых 7 дней проведения предфазы глюкокортикоидами в координационный центр ГНЦ МЗСР для первич ной регистрации необходимо предоставить (по телефону или электрон ной почте) следующие данные:

Ф. И. О., пол, возраст, дата рождения, дата диагноза, иммунологиче ский вариант ОЛЛ, результат молекулярного и/или цитогенетического исследований, размеры печени и селезенки, наличие/отсутствие экстра медуллярного поражения, наличие/отсутствие поражения средостения и ЦНС (при нейролейкемии указать цитоз в СМЖ), исходный лейкоци тоз, исходный бластоз в костном мозге и бластемия, наличие/отсутствие кровотечений и инфекций до начала лечения, исходная группа риска.

Если результаты каких либо исследований на момент начала лечения еще не готовы, это не является препятствием для регистрации больного, о них можно сообщить позже.

Информацию о больных ОЛЛ, включенных в исследование по данно му протоколу, необходимо предоставить в координационный центр в те чение недели (в период проведения предфазы) по телефону (495) 612 43 13 либо по электронной почте elenap@blood.ru или jud@yandex.ru.

4. Диагностика острых лимфобластных лейкозов

План обследования больных

Обязательные клинические исследования

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови (ЛДГ!).

Коагулограмма.

Анализ СМЖ (спинномозговая пункция).

Общий анализ мочи.

УЗИ органов брюшной полости.

УЗИ органов малого таза и консультация гинеколога для решения вопроса об овариопротекции.

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях, оптимально — КТ грудной клетки.

КТ головы (очень желательно).

ЭКГ, Эхо КГ.

Обязательные исследования пунктата костного мозга

Морфологическое исследование бластных клеток.

Цитохимическое исследование бластных клеток.

Иммунофенотипирование бластных клеток.

Молекулярно биологическиеисследованиядлявыявления BCR/ABL.

Желательные исследования пунктата костного мозга

Цитогенетическое исследование (стандартное, D FISH). Молекулярное исследование маркеров минимальной остаточной болезни (реаранжировки генов IgH и TCR).

300

Протокол лечения Ph негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых «ALL 2009»

Диагностика ОЛЛ

Морфологическая диагностика ОЛЛ

Диагноз острого лимфобластного лейкоза устанавливается при обна ружении в пунктате костного мозга 25% и более бластных клеток, мор фологически и цитохимически характеризуемых как лимфобласты.

Следует подчеркнуть, что классификация FAB ОЛЛ сейчас не имеет практической ценности, поскольку для определения терапевтической тактики при ОЛЛ необходимы иммунофенотип бластных клеток, их ци тогенетическая характеристика. Тем не менее L3 морфология бластных клеток (вакуолизация, базофилия цитоплазмы, выраженный атипизм) позволяет предположить В зрелый фенотип ОЛЛ.

Цитохимическая характеристика бластных клеток при ОЛЛ

Цитохимическая характеристика бластных клеток представлена в табл. 4.

Таблица 4. Цитохимическая характеристика бластных клеток при ОЛЛ

Иммунофенотипические варианты ОЛЛ

Иммунофенотипические варианты ОЛЛ представлены в табл. 5. Больные с иммунофенотипическим вариантом В зрелого ОЛЛ тера

пии по протоколу «ALL 2009» не подлежат.

Цитогенетическая и молекулярная характеристика ОЛЛ

Транслокация t(9;22)/BCR ABL определяется в среднем у 25% взрос лых больных.

При обнаружении t(9;22)/BCR ABL больной включается в исследова ние по протоколу «Ph+ALL 2012».

Если возможности провести цитогенетическое или молекулярное ис следование нет, то при наличии результатов иммунофенотипирования бластных клеток больной может быть включен в исследование.

301

Острые лейкозы

Таблица 5. Иммунофенотипические варианты ОЛЛ

Иммунологические маркеры

Сокращения: cyt — цитоплазматический маркер; s — поверхностный маркер.

* Синонимы раннего пре В ОЛЛ: про В ОЛЛ, пре пре В ОЛЛ.

Мониторинг минимальной остаточной болезни

Мониторинг минимальной остаточной болезни (МОБ) осуществля ется только в тех клиниках, где есть возможность для всех больных про водить первоначальную диагностику и последующий мониторинг реа ранжировки генов IgH и TCR с помощью ПЦР с последующим направ лением образцов костного мозга или выделенной из него ДНК в лабора торию ГНЦ МЗСР.

Независимо от возможностей мониторинга МОБ больной вклю чается в исследование и ему проводится терапия по программе «ALL 2009».

Поражение ЦНС

Исходное поражение ЦНС имеется при следующих показателях:

обнаружение в СМЖ при цитологическом исследовании цитоза бо лее 15/3, то есть более 5 клеток в 1 мкл (СМЖ с примесью крови и на личием бластных клеток не считается признаком первичной нейро лейкемии);

выраженные клинические неврологические и менингеальные сим птомы, обусловленные ОЛЛ;

образования в головном мозге по данным КТ или МРТ;

наличие паралича черепно мозговых нервов.

Эти больные на протяжении всей терапии должны получать дексаме тазон как базисный глюкокортикоидный гормон.

Облучение ЦНС предусмотрено при локальном опухолевом пораже нии, а также при невозможности интратекального введения препаратов.

302