ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 150
Скачиваний: 0
Острые лейкозы
* Доза дексаметазона у больных старше 45 лет может быть снижена до 6 мг/м2 с первой фазы индук ции и далее во время всего лечения. При наличии тяжелого декомпенсированного сахарного диабета глюкокортикоиды могут быть отменены на 7—14 дней раньше даты, предусмотренной протоколом. При последующих курсах в случае повторной декомпенсации диабета доза гормонов может быть снижена: дексаметазона — до 6 мг/м2, преднизолона — до 40 мг/м2.
Перерыв между I и II фазами индукции составляет 1 неделю.
Вторая фаза индукции (4 недели)
Дни 43—70 |
Меркаптопурин, 25 мг/м2 внутрь ежедневно |
День 43 |
Циклофосфамид, 1000 мг/м2 в/в (2 часовая инфузия) |
|
|
Дни 45—48, 59—62 |
Цитарабин, 75 мг/м2 в/в 1 раз в день (1 часовая инфузия) |
Дни 50, 57, 64 |
L аспарагиназа, 10 000 ед/м2 в/в (2 часовая инфузия)* |
День 70 |
Люмбальная пункция (метотрексат, 15 мг; цитарабин, 30 мг; декса |
|
метазон, 4 мг) |
|
|
День 70 |
Пункция костного мозга (при наличии молекулярных или иммуно |
|
фенотипических маркеров — выполнить исследование на МОБ) |
|
|
* При возникновении аллергической реакции на нативную аспарагиназу препарат заменяется на пэ гилированную форму — пэгаспаргазу.
Суточная доза меркаптопурина корректируется в зависимости от по казателей лейкоцитов и тромбоцитов в клиническом анализе крови.
Между курсами индукции и консолидации перерыва нет. При консо лидации длительность и способ введения препаратов такие же, как при индукции.
Консолидация
Курс консолидации I (3 недели)
Дни 71—84 |
Дексаметазон, 10 мг/м2 в/в или внутрь |
|
|
Дни 85—91 |
Отмена дексаметазона |
|
|
Дни 71, 85 |
Доксорубицин, 30 мг/м2 в/в |
|
Винкристин, 2 мг в/в |
|
|
Между курсами консолидации I и консолидации II перерыва нет.
Курс консолидации II (2 недели)
Дни 92—105 |
Меркаптопурин, 50 мг/м2 внутрь |
|
|
Дни 92, 99 |
L аспарагиназа, 10 000 ед/м2 в/в* |
День 105 |
Люмбальная пункция (метотрексат, 15 мг; |
|
цитарабин, 30 мг; дексаметазон, 4 мг) |
|
|
308
Протокол лечения Ph негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых «ALL 2009»
День 105 |
Пункция костного мозга |
|
|
* При возникновении аллергической реакции на нативную аспарагиназу препарат заменяется на пэ гилированную форму — пэгаспаргазу.
Дни 92, 99 |
Пэгаспаргаза, 1000 ед/м2 в/в |
|
|
|
|
|
|
Суточная доза меркаптопурина корректируется в зависимости от по казателей лейкоцитов и тромбоцитов в клиническом анализе крови.
Между курсами консолидации II и консолидации III перерыва нет.
Курс консолидации III (4 недели)
Дни 106—133 |
Меркаптопурин, 25 мг/м2 внутрь |
День 106 |
Циклофосфамид, 1000 мг/м2 в/в |
Дни 108—111, 122—125 |
Цитарабин, 75 мг/м2 в/в 1 раз в день |
|
|
Дни 113, 127 |
L аспарагиназа, 10 000 ед/м2 в/в* |
День 133 |
Пункция костного мозга (по возможности |
|
с молекулярным исследованием на МОБ) |
|
|
* При возникновении аллергической реакции на нативную аспарагиназу препарат заменяется на пэ гилированную форму — пэгаспаргазу.
Дни 113, 127 |
Пэгаспаргаза, 1000 ед/м2 в/в |
|
|
|
|
|
|
Суточная доза меркаптопурина корректируется в зависимости от показателей лейкоцитов и тромбоцитов в клиническом анализе кро ви.
Между курсами консолидации III и консолидации IV перерыва нет.
Курс консолидации IV (3 дня)
Дни 134—136 |
Дексаметазон, 30 мг/м2 в/в |
|
|
День 134 |
Метотрексат, 1,5 г/м2 в/в в виде 24 часовой инфузии. |
|
Лейковорин, первое введение — 30 мг/м2 через 18 ч после завер |
|
шения инфузии метотрексата, затем — по 15 мг/м2 через 24, 30, |
|
36 ч после завершения инфузии метотрексата (эта схема рас |
|
считана только на стандартные концентрации метотрексата в |
|
сыворотке, поэтому для точной дозировки Лейковорина целе |
|
сообразно измерять концентрацию метотрексата) |
|
|
День 136 |
L аспарагиназа, 10 000 ед/м2 в/в* |
* При возникновении аллергической реакции на нативную аспарагиназу препарат заменяется на пэ гилированную форму — пэгаспаргазу.
День 136 |
Пэгаспаргаза, 1000 ед/м2 в/в |
|
|
|
|
|
|
Между курсами консолидации IV и консолидации V перерыв состав ляет 11 дней.
309
Острые лейкозы
Курс консолидации V (3 дня)
Дни 148—150 |
Дексаметазон, 30 мг/м2 в/в |
|
|
День 148 |
Цитарабин, 2 г/м2 2 раза в день в/в в виде |
|
3 часовой инфузии |
|
|
День 150 |
L аспарагиназа, 10 000 ед/м2 в/в* |
* При возникновении аллергической реакции на нативную аспарагиназу препарат заменяется на пэ гилированную форму — пэгаспаргазу.
День 150 |
Пэгаспаргаза, 1000 ед/м2 в/в |
|
|
|
|
|
|
Далее больному проводится поддерживающая терапия в течение 2 лет. Между курсами консолидации V и поддерживающей терапией перерыв составляет 11 дней.
Поддерживающая терапия
Программа поддерживающей терапии у всех больных одинаковая. Начало ее предполагается на 24 й неделе лечения после завершения кур са консолидации V.
Перед началом поддерживающей терапии необходимо провести мор фологическое исследование костного мозга, при наличии хромосомных аберраций — цитогенетическое исследование, при наличии молекуляр ных или иммунофенотипических маркеров — исследование на МОБ.
Поддерживающая терапия продолжается 2 года и включает в себя 24 курса по 28 дней. Первые 3 курса химиотерапии проводятся с даунору бицином, последующие 21 курс проводятся без даунорубицина.
День 1 |
Винкристин, 2 мг в/в. |
|
Даунорубицин, 45 мг/м2 в/в (только в первых 3 курсах) |
Дни 1—3 |
Дексаметазон, 10 мг/м2 внутрь |
|
|
Дни 4—28 |
Меркаптопурин, 50 мг/м2 внутрь |
Дни 2, 9, 16, 23 |
Метотрексат, 30 мг/м2 в/в или в/м |
Дни 3, 10 |
L аспарагиназа, 10 000 ед/м2 в/в или в/м* |
|
|
* При возникновении аллергической реакции на нативную аспарагиназу препарат заменяется на пэ гилированную форму — пэгаспаргазу.
День 3 |
Пэгаспаргаза, 1000 ед/м2 в/в |
|
|
|
|
|
|
Люмбальные пункции выполняют всем больным 1 раз в 3 месяца до окончания лечения.
Курсы поддерживающей химиотерапии проводятся без перерывов в течение 2 лет.
Суточные дозы меркаптопурина и метотрексата при поддерживаю щей терапии корректируются в зависимости от показателей клиническо го анализа крови.
310
Протокол лечения Ph негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых «ALL 2009»
Принципы прерывания терапии во время выполнения всей программы лечения
В отсутствие инфекционных осложнений
Терапия меркаптопурином и метотрексатом прерывается при уровне лейкоцитов менее 1,0 × 109/л или уровне тромбоцитов менее 50 × 109/л. Терапия остальными цитостатическими препаратами прерывается при уровне лейкоцитов менее 0,5 × 109/л.
При наличии инфекционных осложнений
Терапия всеми цитостатическими препаратами прерывается при уровне лейкоцитов менее 1,0 × 109/л.
При неконтролируемых инфекциях, угрожающих жизни
При сепсисе, тяжелой пневмонии с дыхательной недостаточностью, инвазивном аспергиллезе и других угрожающих жизни инфекциях терапия всеми цитостатическими препаратами прерывается незави симо от уровня лейкоцитов.
Принципы отмены глюкокортикоидов
При аспергиллезе и инвазивном кандидозе — отмена глюкокорти коидов.
При сепсисе — постепенная отмена глюкокортикоидов в связи с рис ком развития нарушений гемодинамики при стрессе (возможно на значение гидрокортизона).
При пневмоцистной инфекции глюкокортикоиды не отменяют. Более подробно терапевтическая тактика каждого этапа лечения опи
сана ниже.
7. Профилактика нейролейкемии
Профилактика нейролейкемии проводится всем больным острым лимфобластным лейкозом.
Во время каждой люмбальной пункции проводят введение трех пре паратов. Препараты вводят в разных шприцах. Общий объем вводимой жидкости должен составлять 10—16 мл. Для разведения используется дистиллированная вода. Метотрексат вводится в унифицированной дозе 15 мг. Приблизительный объем жидкости, вводимой с метотрексатом, составляет 5 мл, с цитарабином — 3 мл (доза препарата 30 мг), с дексаме тазоном — 2 мл (доза 4 мг). Объем СМЖ, которую берут для исследова ния, составляет приблизительно 1/2 объема вводимых растворов.
Профилактика нейролейкемии с помощью интратекального введе ния препаратов (в общей сложности 15 пункций) выполняется:
311
