Файл: Острые лейкозы (рекомендации) 2010 года.pdf

Острые лейкозы

нарушение клеточного и гуморального звеньев иммунитета, поврежде ние слизистой ЖКТ, наличие центрального венозного катетера.

Клинические проявления инфекционного процесса у этой категории больных, особенно в период нейтропении, крайне скудные. В 50—70% случаев единственным симптомом бывает повышение темпера туры. Выявить очаг инфекции удается не более чем у 30—50% больных, а выделить микроорганизмы из крови или других значимых диагностиче ских биосубстратов — еще реже, у 20—25% больных.

Во всех случаях следует активно проводить диагностику, направлен ную на выявление очагов инфекции. При нейтропении ежедневно про водят тщательный осмотр больного, который включает:

активный опрос больного относительно возможных симптомов инфек ции, в том числе о наличии болей по ходу пищевода, в промежности;

ежедневный осмотр слизистой оболочки полости рта, особенно пе риодонта: рыхлость, отек слизистой оболочки (мукозит), наличие на летов и язв;

осмотр кожи в отношении возможного появления септикопиемиче ских очагов при лихорадке, даже в отсутствие жалоб (при лечении глюкокортикоидами септикопиемические очаги могут быть и при нормальной температуре);

осмотр места установки венозного катетера;

внимательная аускультация грудной клетки: жесткое дыхание в от сутствие хрипов, минимальное количество влажных хрипов на огра ниченном участке могут быть начальным проявлением пневмонии; тщательная пальпация живота: первые симптомы псевдомембраноз ного колита — появление боли или «урчание» при пальпации в правой подвздошной области.

Профилактика инфекционных осложнений

Уход за ротовой полостью: полоскание полости рта не менее 6 раз в день разными дезинфицирующими растворами, включая однократ ное полоскание хлоргексидинсодержащим препаратом (Гексорал, Элюдрил, Хлоргексидина биглюконат).

Тщательный, но щадящий уход за зубами и деснами.

Дезинфекция кожи: обработка мацераций и кожных повреждений, регулярный душ вне периода нейтропении.

Профилактика бактериальных инфекций (или селективная деконтами' нация кишечника) не проводится по причине высокой частоты инфекций, вызванных энтеробактериями, продуцирующими β лактамазы расши ренного спектра. Осуществляют лишь профилактику пневмоцистной инфекции.

При подозрении на инфекцию образцы клинического материала должны быть взяты незамедлительно.

Проведение диагностических исследований у больных ОЛЛ

Основным принципом терапии инфекционных осложнений у боль ных с нейтропенией является эмпирический подход к назначению анти

326

Протокол лечения Ph негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых «ALL 2009»

327

Острые лейкозы

бактериальных препаратов — их применяют при первых признаках ин фекции, при лихорадке, до идентификации возбудителей. В то же время эмпирическое назначение антибиотиков — это временная мера, по скольку после получения результатов микробиологического исследова ния проводится коррекция терапии согласно чувствительности к анти биотикам выделенных микроорганизмов.

Протокол антибактериальной терапии у больных ОЛЛ

Сама по себе нейтропения, даже при числе лейкоцитов менее 1,0 × 109/л, не является показанием к назначению антибактериальных препаратов.

Антибиотики назначают немедленно:

при повышении температуры ≥ 38°С, сохраняющейся в течение 2 часов и не связанной с введением пирогенных препаратов (на пример, компонентов крови, факторов роста и т. д.);

при наличии очага инфекции (в этом случае уровень лихорадки не является определяющим для назначения антибиотиков).

Обязательно применение на первом этапе антибактериальных препа ратов, проявляющих активность в отношении грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку.

Введение антибактериальных препаратов осуществляют только внут ривенно.

Лечение фебрильной нейтропении проводят следующими антибио тиками:

цефоперазон/сульбактам (Сульперазон), по 4 г 2 раза в сутки;

пиперациллин/тазобактам (Тазоцин), по 4,5 г 3 раза в сутки;

цефепим (Максипим), по 2 г 2 раза в сутки.

Модификацию антимикробной терапии (добавление или отмену пре паратов) проводят согласно результатам микробиологического ис следования или клиническим проявлениям инфекции.

Цитостатическая терапия временно прекращается при наличии сле дующих тяжелых инфекционных осложнений:

сепсис; септический шок;

328

Протокол лечения Ph негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых «ALL 2009»

тяжелая пневмония с дыхательной недостаточностью;

лихорадка выше ≥ 38,5°С при нейтропении менее 1,0 × 109/л. Сепсис — генерализованный инфекционный процесс, характеризую

щийся системным воспалением, возникающим в ответ на инфекцию различной этиологии, в сочетании с ДВС синдромом и полиорганной патологией.

Септический шок — сепсис, протекающий с острой органной дис функцией или тканевой гипоперфузией и артериальной гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную инфузионную терапию, для коррекции которой требуется применение вазопрессорных или ино тропных препаратов.

Диагноз сепсиса нередко носит вероятностный характер и основыва ется прежде всего на клинической картине заболевания.

Профилактика пневмоцистной пневмонии

Проводится триметопримом/сульфаметоксазолом (Бисептолом), по 480 мг 1 раз в сутки ежедневно.

Период применения — с 15 го дня индукционной терапии до конца лечения.

Коррекция дозы препарата при острой почечной недостаточности:

при клиренсе креатинина > 30 мл/мин доза не меняется;

при клиренсе креатинина 15—30 мл/мин —1/2 дозы;

при клиренсе креатинина < 15 мл/мин препарат отменяют.

Бисептол, назначенный для профилактики, отменяют при гемодиа лизе.

Прием триметоприма/сульфаметоксазола предупреждает также ин фекции, вызванные Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides.

При длительном применении триметоприма/сульфаметоксазола возможно развитие глубокого дефицита фолатов с характерными из менениями кожи и слизистых, с длительными периодами лейкопе нии, затрудняющими проведение полихимиотерапии, с нарастанием анемии, требующей заместительной терапии. Дефицит фолатов под тверждается обнаружением мегалобластоидного кроветворения в пунк тате костного мозга. В этих случаях при профилактике пневмоцистной пневмонии целесообразно назначение курсов фолиевой кислоты. При лечении пневмоцистной пневмонии терапия фолиевой кислотой про тивопоказана.

Профилактика и лечение микозов

Цель профилактического применения противогрибковых препара тов — предупреждение инвазивных микозов у больных с высоким рис ком их развития.

К инвазивным микозам относятся:

1.Кандидемия (однократное выделение Candida spp. из гемокультуры).

2.Выделение дрожжевых грибов из стерильных в норме образцов (био птаты органов и тканей, аспираты).

329

Острые лейкозы

3.Хронический диссеминированный кандидоз (гепатолиенальный кан дидоз).

4.Инвазивный аспергиллез.

5.Криптококкоз.

6.Инвазивные микозы, вызванные другими мицелиальными грибами. Различают первичную и вторичную профилактику микозов.

Первичная противогрибковая профилактика у больных ОЛЛ не прово'

дится.

Лечение орофарингеального кандидоза

Флуконазол, по 400 мг 1 раз в сутки перорально или внутривенно.

Длительность лечения — 7 дней с момента исчезновения клиниче ских симптомов орофарингеального кандидоза.

Показания к назначению противогрибковых средств при наличии бак'

териологической лаборатории:

наличие симптомов стоматита и выделение дрожжевых грибов из ро тоглотки.

Показания к назначению противогрибковых средств в отсутствие бак'

териологической лаборатории:

наличие симптомов предполагаемого орофарингеального кандидоза (белые налеты вдоль альвеол зубов, на миндалинах в виде «проса» и т. д.).

Лечение кандидозного эзофагита

Флуконазол, по 400 мг 1 раз в сутки перорально или внутривенно, ли бо

Итраконазол (суспензия), по 200 мг 2 раза в сутки.

Длительность лечения — в течение 7 дней с момента исчезновения клинических симптомов эзофагита.

При клинической неэффективности — амфотерицин В, 0,5— 0,7 мг/кг 1 раз в сутки, либо каспофунгин, в первый день 70 мг, затем по 50 мг в/в 1 раз в сутки.

Показания к назначению противогрибковых средств при наличии бак'

териологической лаборатории:

наличие симптомов эзофагита и выделение дрожжевых грибов со слизистой пищевода при эзофагоскопии (браш метод).

Показания к назначению противогрибковых средств в отсутствие бак'

териологической лаборатории:

наличие симптомов эзофагита (однако следует помнить, что в 50% случаев эзофагиты бывают иной этиологии — вирусной, бакте риальной).

Лечение кандидемии и острого диссеминированного кандидоза

Кандидемия — однократное выделение Candida spp. из гемокультуры. У пациентов с выраженной иммуносупрессией, уремией и у пациен

330