Файл: Острые лейкозы (рекомендации) 2010 года.pdf

Протокол лечения Ph негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых «ALL 2009»

8.Физическая несостоятельность, требующая постоянного ухода, ка хексия (уровень общего белка менее 35 г/л).

9. Декомпенсированный сахарный диабет (глюкоза крови выше

15 ммоль/л), не корригируемый инсулином и требующий назначения высоких доз этого препарата (свыше 50 ед в день из расчета на простой инсулин).

10.Инвазивная грибковая инфекция, не контролируемая вориконазо лом, каспофунгином.

11.Перенесенная клиническая смерть и постреанимационная болезнь.

12.Последствия интенсивной терапии в отделении реанимации после искусственной вентиляции легких по поводу крайне тяжелых инфек ционных осложнений (синегнойный сепсис с остающимися очагами, цитомегаловирусная или другая генерализованная герпетическая ин

фекция, сопровождавшаяся неврологической симптоматикой, плохо контролируемая грибковая инфекция).

Больных снимают с основного интенсивного протокола, но «инфор мационно» они остаются в исследовании и получают модифицированную версию программы (необходимо связаться с координационным центром).

17.Рецидив

Вслучае обнаружения в очередном контрольном пунктате костного мозга более 5%, но менее 15% бластных клеток, особенно в тех случаях, когда пункция костного мозга производится в ранние сроки после курса химиотерапии, при нормальном анализе периферической крови и отсут ствии экстрамедуллярных поражений рецидив заболевания не констати руется. Вторая диагностическая пункция осуществляется через 7 дней. Ес ли процент остается повышенным, но отсутствуют все другие признаки лейкемического процесса, целесообразно через неделю выполнить еще одну пункцию костного мозга. Если процент бластных клеток опять пре вышает 5% или отмечается его нарастание, то констатируется рецидив.

Если процент бластных клеток при повторной пункции менее 5%, то рецидив заболевания с известной долей вероятности можно исключить, и терапия проводится в соответствии с обычной схемой.

Влюбом случае рецидив заболевания констатируется только при по вторных исследованиях костного мозга. При повторном обнаружении в

пунктате костного мозга более 5% бластных клеток и отклонениях в ана лизах периферической крови (лейкопения — менее 2 × 109/л, тромбоци топения — менее 100 × 109/л, единичные бластные клетки) диагностиру ют рецидив.

Рецидив заболевания констатируется в случае экстрамедуллярного поражения органов и тканей (лейкемиды в коже и на глазном дне, нейро лейкемия, инфильтрация молочных желез, яичек и т. д.) при отсутствии инфильтрации бластными клетками костного мозга.

Молекулярный рецидив констатируется при двукратном (с интерва

лом 2 недели) определении химерного транскрипта методом ПЦР с чув ствительностью 10–4.

335

Острые лейкозы

18. Снятие с лечения

Продолжительность всей терапии составляет 119 недель (примерно 2,5 года). После завершения лечения (2 года поддерживающей терапии) больным проводят полное контрольное обследование (пункция костно го мозга, трепанобиопсия, анализ периферической крови, УЗИ, рентге нография и т. д.) и в отсутствие данных за лейкемический процесс сни мают с терапии.

Наблюдение осуществляют не менее 5 лет после снятия с лечения.

19. Препараты, рекомендованные к применению в данном протоколе

При выполнении протокола рекомендуется использовать препараты конкретных фирм производителей, так как на фармакологическом рын

336

Протокол лечения Ph негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых «ALL 2009»

ке представлены различные аналоги противоопухолевых и антимикроб ных средств, некоторые из которых не удовлетворяют задачам данного исследования.

20. Список экспертов из ГНЦ РАМН

337

Острые лейкозы

21. Схема протокола «ALL'2009»

338

Протокол лечения Ph негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых «ALL 2009»

Консолидация V

Цитарабин, 2 г/м2 2 раза в сутки, день 148 Дексаметазон, 30 мг/м2, дни 148—150 L Аспарагиназа, 10 000 ед/м2, день 150

Поддерживающая терапия в течение 2 лет от момента завершения последнего курса консолидации

Между курсами поддерживающей терапии нет интервалов: первый день последующего курса следует сразу за последним днем предшествующего

Интратекально цитарабин, 30 мг, метотрексат, 15 мг, дексаметазон, 4 мг:

дни 0, 7, 14, 21, 28, 35, 70 во время индукционной терапии, день 105 курса консолидации II, каждые 3 месяца во время поддерживающей терапии

Лечение нейролейкемии

После выявления нейролейкемии все больные, получающие преднизолон, переводятся на дексаметазон. Люмбальные пункции (цитарабин, 30 мг, метотрексат, 15 мг, дексаметазон, 4 мг) выполняются с частотой 1 раз в 2—3 дня до получения трех нормальных анализов СМЖ, затем 1 раз в неделю в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 2 недели в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 2 месяца до окончания лечения.

339

Острые лейкозы

22. Схема протокола лечения больных старше 55 лет с Ph'негативным ОЛЛ

Предфаза

Дексаметазон, 10 мг/м2 в/в, дни 1—5 Циклофосфамид, 200 мг/м2 в/в, дни 3—5

Индукция (5 недель)

Ритуксимаб, 375 мг/м2 в/в, день 6 Дексаметазон, 10 мг/м2 в/в, дни 7—8, 14—17 Идарубицин, 10 мг/м2 в/в, дни 7, 8, 14, 15 Винкристин, 1 мг в/в, дни 7, 14 Циклофосфамид, 500 мг/м2 в/в, дни 21, 35 Цитарабин, 60 мг/м2 в/в, дни 22—25, 29—32

Пункция костного мозга на 36'й день

Перерыв 4 недели

Консолидация I (10—12 я недели)

Ритуксимаб, 375 мг/м2 в/в, день 1 Метотрексат, 500 мг/м2 в/в, дни 2, 16

Меркаптопурин, 25 мг/м2 внутрь, дни 2—8, 16—22

Перерыв 4 недели

Консолидация II (17 я неделя)

Ритуксимаб, 375 мг/м2 в/в, день 1 Цитарабин, 75 мг/м2 в/в, дни 2—6 Тенипозид, 60 мг/м2 в/в, дни 2—6

Перерыв 6 недель

Реиндукция (24—25 я недели)

Ритуксимаб, 375 мг/м2 в/в, день 1 Дексаметазон, 10 мг/м2 в/в, дни 2—9 Идарубицин, 10 мг/м2 в/в, дни 2, 5, 9 Винкристин, 1 мг в/в, день 2 Циклофосфамид, 500 мг/м2 в/в, день 11 Цитарабин, 60 мг/м2 в/в, дни 13—16

Перерыв 6 недель

Консолидация III (32—34 я недели)

Ритуксимаб, 375 мг/м2 в/в, день 1 Метотрексат, 500 мг/м2 в/в, дни 2, 16

Меркаптопурин, 25 мг/м2 внутрь, дни 2—8, 16—22

340