Файл: Основные синдромы в клинике внутренних болезней.doc

Для верификации синдрома необходимо провести исследование секреторной деятельности желудка в базальном периоде и в ответ на максимальную стимуляцию пентагастрином или гистамином.

Базальная гиперсекреция кислоты (БВК): у женщин более 5 ммоль/ч, у мужчин более 7 ммоль/ч

Степени повышения БВК:

до 10 ммоль/ч - легкая

от 10,1 до 15 ммоль/ч - умерено выраженная

более 15 ммоль/ч - резко выраженная

Гиперсекреция кислоты в ответ на максимальную стимуляцию(ПВК) свидетельствует о гиперплазии париетальных клеток: для мужчин и женщин более 0,45 ммоль/час-кг.

Степени повышения ПВК:

от 0,45 до 0,60 ммоль/час-кг - умеренная,

более 0,60 ммоль/час-кг - резко выраженная

Нозология: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, гастринома, синдром Золлингера-Эллисона.
Синдром недостаточности секреторной деятельности желудка

- синдром, как правило, обусловлен хроническим атрофическим гастритом (хроническим аутоиммунным гастритом, тип А или диффузным гастритом, тип В), которые приводят к гипоплазии париетальных клеток, о чем свидетельствует снижение пиковой выработки кислоты в ответ на максимальную стимуляцию пентагастрином или гистамином. У части больных синдром клинически не проявляется. У некоторых снижение секреторной деятельности желудка можно заподозрить при диспептических жалобах, функциональном демпинг-синдроме, В₁₂-дефицитной анемии.

Синдром снижения секреторной деятельности желудка верифицируется только данными определения уровня кислотовыделения в ответ на максимальную стимуляцию пентагастрином или гистамином.

Гипосекреция кислоты диагностируется, если пиковая выработка кислоты (ПВК) менее 10 ммоль/ч или 0,15 ммоль/ч-кг; чем ниже показатели ПВК, тем выраженней хроническое гастритическое поражение слизистой оболочки фундального отдела желудка.. Если рН желудочного содержимого после максимальной стимуляции пентагастрином или гистамином не снижается ниже 6,0 - диагностируется ахлоргидрия (ахилия).

Степени понижения секреторной деятельности желудка:

а) умеренная - 0,15 - 0,1 ммоль/час-кг

б) выраженная - ниже 0,1 ммоль/час-кг

в) ахилия - рН больше или равна 6,0.

Нозология: хронический атрофический гастрит (хронический аутоиммунный гастрит, тип А, хронический диффузный гастрит, тип В), язвенная болезнь тела желудка.

---

Синдром острого кровотечения из верхнего отрезка ЖКТ

(пищеводно-желудочно-дуоденального)

- излияние крови различной интенсивности в просвет верхнего отрезка ЖКТ (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Кровотечение может быть малым (скрытым) и массивным.

При скрытом (небольшом по объему, но длительном) желудочно-кишечном кровотечении основным признаком является "беспричинное" малокровие, не требующее, как правило, неотложной помощи.

Острое массивное кровотечение (потеря более 1500 мл крови или 25% внутрисосудистого объема) нередко осложняется геморрагическим шоком. Диагностическая работа врача осуществляется одновременно с лечебными мероприятиями (остановка кровотечения, борьба с шоком т.п.).

Кровотечение может проявляться кровавой рвотой, меленой и/или внезапным обмороком и другими симптомами острой сосудистой недостаточности и анемии.

При массивном кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта различают два периода: латентный и явный.

Опорные признакилатентного периода - синдром острой сосудистой недостаточности - обморок, шум в ушах, головокружение, слабость, бледность кожных покровов, слизистых оболочек и конъюнктивы, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, падение АД, одышка.

Общая слабость иногда выражена настолько резко, что больной с трудом отвечает на вопросы. В более легких случаях больной пытается встать, что нередко оканчивается потерей сознания, вследствие диффузной ишемии головного мозга. В зависимости от темпа и объема кровотечения скрытый период может продолжаться от нескольких минут до суток. Это наиболее трудный для диагностики период.

О тяжести желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития можно судить по степени падения АД, выраженности тахикардии, дефициту ОЦК. Необходимо помнить, что снижение содержания гемоглобина, обусловленное гемоделюцией, начинает выявляться лишь через несколько часов после возникновения кровотечения. В оценке дефицита ОЦК помогает определение индекса шока — частное от деления частоты пульса на величину систолического давления.

---

Определение дефицита ОЦК по величине индекса шока

Показатели индекса шока	Дефицит ОЦК,%
0,5	15
1,0	30
2,0	70

В зависимости от объема кровопотери и величины дефицита ОЦК выделяют 3 степени тяжести острого кровотечения из ЖКТ.
Оценка степени тяжести желудочно-кишечных кровотечений в зависимости от объема кровопотери и дефицита ОЦК

Степень тяжести	Объем кровопотери, л	Дефицит ОЦК,%
1-я степень	1 — 1,5	до 20
2-я степень	1,5 — 2,5	20 — 40
3-я степень	>2,5	40 — 70

Опорные признакиявного периода:

1. Рвота с кровью (гематемезис),

2. Черный дегтеобразный стул (мелена).

Рвота с кровью отмечается обычно при значительной по объему кровопотере (более 500 мл) и, как правило, всегда сопровождается меленой. Артериальное пищеводное кровотечение характеризуется рвотой с примесью неизмененной крови. Кровотечение из варикозных вен пищевода нередко бывает профузным и проявляется рвотой с кровью темно-вишневого цвета. При желудочном кровотечении в результате взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина рвотные массы имеют вид “кофейной гущи”. В случаях выраженной гипохлоргидрии, а также при профузном желудочном кровотечении, рвотные массы сохраняют примесь неизмененной крови.

Мелена нередко сопутствует рвоте с кровью, но может наблюдаться и без нее. Мелена характерна для кровотечений из двенадцатиперстной кишки, но нередко встречается и при более высоко расположенных источниках кровотечения, особенно если оно происходит медленно. В большинстве случаев мелена обнаруживается не ранее, чем через 8 часов после начала кровотечения, причем кровопотери объемом 50-80 мл может быть достаточно для ее появления. При менее обильном кровотечении, а также при замедлении пассажа кишечного содержимого кал приобретает черную окраску, но остается оформленным.

---

При появлении темной окраски стула следует иметь ввиду возможность псевдомелены, которая наблюдается при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, а также употреблении в пищу черники и черной смородины.

При ускоренном (менее 8 часов) транзите содержимого по кишечнику и кровопотере объемом свыше 100 мл кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться выделением с калом алой крови (гематохезия), которое считается более характерным для кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Примерно у 5% больных язвенной болезнью гематохезия может быть единственным клиническим симптомом язвенного кровотечения.

Важно помнить, что кровотечение в полость кишечника (например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) может быть совершенно безболезненным и проявляться меленой только несколько часов спустя.

Первое клиническое обследование даже при небольшом количестве крови в стуле или "кофейной" рвоте не позволяет исключить массивную кровопотерю. Первое клиническое обследование не позволяет также адекватно прогнозировать, у кого разовьется массивное кровотечение, поэтому должно стать правилом рассматривать всех больных, как имеющих массивное кровотечение и в соответствии с этим оказывать им пособие.

Отличать от: легочного кровотечения, кровотечения в свободную брюшную полость (разрывы паренхиматозных органов, сосудов брыжейки, яичников), острой сосудистой недостаточности, вызванной падением сосудистого тонуса.

Причины: острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнениями более 100 заболеваний различной этиологии. Наиболее частые причины, вызывающие кровотечения: язвенные, опухоли различной локализации, эрозивный гастрит, дуоденит, расширенные вены пищевода, дивертикулы и другие заболевания.
Синдром острого кровотечения из нижних отделов

желудочно-кишечного тракта

- излияние крови различной интенсивности в просвет желудочно-кишечного тракта дистальнее связки Трейтца. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ может быть явным (умеренно выраженным или массивным) или скрытым (оккультным).

В случаях массивного кровотечения общие симптомы - обморок, шум в ушах, головокружение, слабость, бледность кожных покровов, слизистых оболочек и конъюнктивы, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, падение АД, одышка - такие же как и при кровотечении из верхнего отрезка ЖКТ.

---

Определенное диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. Чаще всего отмечается появление неизмененной крови (гематохезия). Чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. Так, алая кровь наблюдается при поражении сигмовидной кишки, а темно-красная кровь (цвета “бургонского вина”) указывает на более проксимальное происхождение кровотечения.

Клинические проявления кровотечений из нижних отделов ЖКТ

Характер кровотечения	Возможный источник
Алая кровь в виде капель	Прямая кишка (геморрой, трещины)
Прожилки алой крови в кале коричневого цвета	Сигмовидная кишка
Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом	Проксимальные отделы толстой кишки
Черный дегтеобразный стул (мелена)	Тонкая кишка

Причины: геморрой, анальные трещины, опухоли и полипы толстой кишки, дивертикулез кишечника, хронические воспалительные заболевания кишечника, инфекционные колиты, ишемические поражения кишечника, туберкулез кишечника, опухоли тонкой кишки, аноректальные свищи, гельминтозы, ангиодисплазии кишечника.

Д и а р е я

Понос (диарея) - частый и нередко ведущий синдром большого числа заболеваний как пищеварительной системы, так и других органов и систем, который может обусловить развитие глубоких расстройств жизнедеятельности организма в связи с нарушением водно-солевого равновесия и других видов обмена веществ. В это понятие вкладывается разное содержание не только больными, но и врачами. В рамках современных представлений поносом следует называть частую (не реже 3-4 раз в сутки) дефекацию жидким калом, суточная масса которого превышает 200 г. Если учесть, что ежесуточно в кишечник человека поступает в среднем 9 л жидкости (с пищей 2 л, с пищеварительными секретами 7 л), которая всасывается в тощей (3-5 л), подвздошной (2-5 л) и толстой (1-2 л) кишке, а с калом теряется лишь 0,1-0,2 л, то станет очевидным, что даже небольшое количество воды в кале существенно изменяет его консистенцию и моторику кишечника.

---