Файл: Основные синдромы в клинике внутренних болезней.doc

Интересы клинической практики требуют выделения у каждого больного поносом основного этиологического фактора, преимущественной локализации поражения и его доминирующего механизма, соотношения с нозологией, а также оценки состояния. Практически же важно решить, имеет место преимущественно водная диарея или стеаторея.

Классификация диареи (поносов)

Выделяют острую и хроническую диарею. Острая диарея - если ее продолжительность не превышает 2-3 недель и в анамнезе нет сведений о подобных эпизодах. Ее причинами являются инфекции, воспалительные процессы в кишечнике и прием лекарственных препаратов. Для острой инфекционной диареи характерны недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, иногда рвота. Особенности клинической картины зависят от типа возбудителя острой кишечной инфекции.

Диарея считается хронической, если продолжается более 3 недель. Исключение составляют лишь инфекционные болезни, протекающие длительное время, но заканчивающиеся выздоровлением. Хроническая диарея является симптомом большого числа заболеваний.

1. По происхождению

1. Первичные:

а) кишечные - тонкокишечные, толстокишечные;

б) внекишечные - желудочные, панкреатические, гепатобилиарные.

2. Вторичные:

а) психогенные,

б) нейрогенные - после ваготомии, дегенеративных поражениях

вегетативной нервной системы (сахарный диабет, амилоидоз),

в) эндокринные - тиреотоксикоз, гипопаратиреоз, сахарный диабет,

недостаточность коры надпочечников,

г) при сердечной недостаточности,

д) при почечной недостаточности с гиперазотемией,

е) при системных поражениях - амилоидоз, диффузные заболевания

соединительной ткани, дисгаммаглобулинемия,

ж) кожные заболевания - герпетиформный дерматит, псориаз,

з) при авитаминозах - пеллагра, дефицит витамина В₁₂.

2. По этиологическому признаку (кишечные поносы)

1. Инфекционные (бактериальные, вирусные, паразитарные, микотические).

2. Токсические (ртуть, свинец, мышьяк, фосфорорганические соединения).

3. Медикаментозные: слабительные, антациды (содержащие магний), антибиотики (неомицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины), антиаритмические препараты (хинидин, пропранолол), сердечные гликозиды, резерпин, препараты калия, искусственный сахар (сорбит, манитол), хенодезоксихолевая кислота, холестирамин, сульфасалазин, антикоагулянты, цитостатики, иммунодепрессанты.

---

4. Опухолевые.

5. Аллергические (гастроэнтеропатия с потерей белка).

6. При нарушении энтерогепатической циркуляции желчи.

7. Генетические (врожденные энзимопатии).

8. Радиационные.

3. По характеру основного функционального нарушения

А. В т о н к о й к и ш к е

1. Нарушение пищеварения с вторичным нарушением всасывания: а) недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, б) недостаток тонкокишечных гормонов, стимулирующих поджелудочную железу, в) дефицит активатора трипсина - энтерокиназы, г) инактивация панкреатических энзимов желудочным соком (синдром Золлингера-Эллисона), д) недостаток пищеварительных соков (резекции), е) недостаточная секреция желчных кислот, ж) дефицит дисахаридаз, дипептидаз и др.

2. Нарушение всасывательной функции: а) воспалительные заболевания тонкой кишки, б) снижение всасывательной способности (глютеновая энтеропатия), в) уменьшение всасывательной поверхности, г) недостаточность мезентериального кровообращения, д) поражение лимфатических сосудов.

3. Нарушение секреторной функции (гиперсекреция): а) кишечные инфекции, б) опухоли с высокой продукцией пептидов и аминов (апудомы, карциноид), в) неспецифические повреждения - энтериты.

4. Нарушение моторной функции: а) функциональные, б) кишечные инфекции, в) избыточная гормональная продукция.

Б. В т о л с т о й к и ш к е

1. Нарушение всасывания: а) воспаление, б) уменьшение всасывательной поверхности (резекции), в) ишемия, г) повреждение слизистой желчными кислотами (после резекции тонкой кишки).

2. Осмотический понос: а) прием соединений, содержащих плохо всасывающиеся двухвалентные ионы (магний, железо), б) быстрое поступление плохо всасывающихся органических веществ.

4. По характеру диареи

I. Жирный понос (стеаторея): а) нарушение переваривания жиров при недостаточности панкреатических ферментов, дефиците желчных кислот, очень высокой секреции кислоты в желудке; б) нарушение кишечного всасывания жиров - целиакия, спру, болезнь Уиппла, резекция желудка или кишечника (синдром короткой петли).

II. Водный понос.
Дифференциальный диагноз тонко- и толстокишечных поносов

Признак	Тонкая кишка	Толстая кишка
Частота стула	4-6 раз в сутки	Очень часто
Объем стула	Обильный	Скудный
Видимые остатки непереваренной пищи	Могут быть	Нет
Стеаторея	Есть	Нет
Боли	Область пупка	Низ живота
Тенезмы	Нет	Есть

---

Энтеральная недостаточность

Для обозначения недостаточности пищеварения используют термин малдигестия, а нарушения всасывания (транспорта) - малабсорбция. Нарушения пищеварения и всасывания тесно переплетены друг с другом. Для приобретенных форм характерны множественные дефекты пищеварения и всасывания.

О недостаточности пищеварения и всасывания следует думать в тех случаях, когда наблюдаются такие признаки (симптомы), как поносы, полифекалия, потеря массы тела, которые могут сочетаться с различными дефицитными состояниями (водо- или жирорастворимых витаминов, минеральных веществ, электролитов). Следует иметь ввиду, что нарушения пищеварения и всасывания могут быть обусловлены недостаточностью питания (малнутришен), в первую очередь, недостаточным поступлением белковой пищи.

Мальдигестия

1. Полостная мальдигестия — нарушение пищеварения в полости тонкой кишки в результате снижения концентрации панкреатических ферментов.

2. Мембранная мальдигестия — нарушение пищеварения в щеточной кайме слизистой тонкой кишки в результате снижения концентрации панкреатических и тонкокишечных ферментов.
Мальабсорбция

-нарушение транспорта нутриентов через мембрану энтероцита.

Поскольку полостная и мембранная мальдигестия всегда приводит к мальабсорбции, к снижению питания и электролитным нарушениям (т.е. к нарушению всасывания) в клинике весь комплекс нарушенного пищеварения называют мальабсорбция
Причины синдрома малабсорбции

1.	Гастрогенные (и агастральные) — гастриты с секреторной недостаточностью — резекция желудка — демпинг-синдром
2.	Гепатогенные — хронические гепатиты и циррозы — холестаз
3.	Панкреатогенные — хронический панкреатит — муковисцидоз — резекция поджелудочной железы
4.	Энтерогенные — ферментопатии (дефицит лактазы, сахаразы и др.) — целиакия — тропическое спру — болезнь Крона — избыточный бактериальный рост (дисбактериоз)
5.	Сосудистые — хроническая интестинальная ишемия
6.	Системные заболевания — амилоидоз, склеродермия
7.	Эндокринные — диабетическая энтеропатия
8.	Лекарственные, радиационные, токсические (алкоголь, уремия)

---

По клиническому течению

а) л а т е н т н а я (выявляемая только с помощью функциональных тестов),

б) я в н а я: с начальными клиническими проявлениями, с выраженными клиническими проявлениями, терминальная стадия.

При врожденных и наследственных формах недостаточности тонкой кишки чаще всего имеет место изолированный (селективный) пищеварительный или транспортный дефект. Транспортные расстройства происходят, главным образом, на мембранах энтероцитов и поэтому могут рассматриваться как патология клеточных мембран. При первичных нарушениях всасывательной функции часто страдают функции различных систем организма; нарушение стула и другие кишечные синдромы наблюдаются далеко не при всех формах патологии.

а) первичная (преимущественно селективная) недостаточность пищеварительной функции тонкой кишки (синдром малдигестии, энтеральные энзимопатии): недостаточность дисахаридаз, недостаточность энтерокиназы, недостаточность пептидаз (глютеновая энтеропатия);

б) первичная недостаточность всасывательной функции тонкой кишки (синдром малабсорбции): нарушение всасывания моносахаридов, аминокислот, минеральных веществ, электролитов.

Недостаточность дисахаридаз клинически проявляется болями в животе через 1-2 часа после приема соответствующего продукта, урчанием, вздутием, поносом. Чаще всего встречается недостаточность лактазы (непереносимость цельного молока); недостаточность сахаразы и изомальтазы (непереносимость сахарозы, декстринов, крахмала); недостаточность трегалазы (непереносимость молодых грибов). У детей описан дефицит энтерокиназы, активирующей панкреатический трипсиноген, что проявляется поносами, отеками, гипопротеинемией.

При отсутствии в клетках интестинального эпителия пептидазы или протеазы не расщепляется и не всасывается г л ю т е н (глютеновая болезнь, нетропическое спру, целиакия, идиопатическая стеаторея). Употребление с пищей продуктов из злаков, содержащих глютен - белковый компонент клейковины (пшеница, рожь, ячмень, овес) приводит к постоянной стеаторее, потере массы тела, дефицитным состояниям, которые связаны с нарушением всасывания других веществ, повреждению слизистой оболочки тонкой кишки.

О характере дефицита некоторых веществ можно предположить по ряду характерных признаков, например: дефицит цистеина проявляется образованием цистеиновых мочевых камней, иногда болями в животе;

---

метионина - психическими нарушениями, судорожными припадками, отеками, одышкой, характерным запахом мочи; малабсорбция витамина В12 - мегалобластным типом кроветворения, рвотой, запорами, иногда лихорадкой. При нарушении всасывания магния развиваются судороги, гипотония мышц; повышение всасывания железа сопровождается характерной окраской кожи, поражением печени, диабетом (первичный идиопатический гемохроматоз).

Первичное нарушение всасывания аминокислот в большинстве случаев сочетается с дефектом транспорта этих веществ в почечных канальцах, что приводит к потере отдельных аминокислот с мочой.

---