Файл: Большая часть информации была взята с мудла, часть инфы со студенческих сайтов типо студфайл, студопения и сайтов с презентациями..doc

5. 
   Ситуационная задача
   

Больной 27 лет приехал в Заринский район Алтайского края из Ростовской области и устроился на работу на лесоучастке в мае месяце. При оформлении на работу проходил медосмотр, и ему была «сделана прививка» против клещевого энцефалита.

На следующий день вышел на работу в тайгу, за рабочую смену снял с себя двух присосавшихся клещей в правой подмышечной области.

Через 4 дня почувствовал недомогание, озноб, поднялась температура, появились сильные головные боли.

Принял парацетамол, состояние не улучшилось. На следующий день головные боли стали нестерпимыми, отправлен в участковую больницу.

По дороге « отнялась» рука, были рвота, несколько раз терял сознание. В участковой больнице сделали какие-то уколы и отправили в ЦРБ. Температура оставалась на высоких цифрах, беспокоила мучительная головная боль. В ЦРБ появилась слабость в левой руке, в ногах, начал поперхиваться жидкой и твердой пищей при глотании. Пропунктирован. В ликворе 96 лимфоцитов в 3-х полях счетной камеры (96\3), белок 0,45 г/л, реакция Панди + +, сахар 2,2 ммоль/л, хлориды 115 ммоль/л. Терял сознание на 3 дня. При осмотре в нервном отделении выявлено следующее: положение в постели обычное, движение головой не затруднено, но сила в мышцах шеи ослаблена. Движения в руках отсутствуют, в ногах затруднены. Речь смазанная. Небные дужки свисают. Глоточный и небный рефлекс отсутствуют. Язык высовывается недостаточно. Тонус в мышцах низкий. Сухожильные рефлексы не вызываются. Тазовых расстройств нет. Чувствительность не нарушена.

Температура 37,4°. В легких рассеянные сухие и влажные хрипы, число дыханий 24 в минуту. Экскурсия грудной клетки резко ограничена с двух сторон. Оболочечные симптомы не вызываются.

Вопросы:

1. 
   Определите очаг поражения, клинические синдромы, принципы лечения?
   

Билет № 9

1. 
   Нарушение функции тазовых органов при поражении спинного мозга.
   

СИНДРОМ ЦЕНТРАЛЬНОГО ТИПА НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ТАЗОВЫХ ОР­ГАНОВ — мочеиспускания, дефекации и эрекции — складывается из императивных позывов на мочеиспускание, задержки мочи, пе­риодического недержания мочи, задержки кала и приапизма, воз­никающих при двустороннем нарушении связей церебральных (корковых) зон мочевого пузыр я, прямой кишки и половых органов со спинальными центрами, расположенными в верхних поясничных и в крест­цовых (S1—SIV) сегментах спинного мозга. Это возникает при двустороннем поражении спинного мозга на уровне шейных и грудных сегментов.

---

Клинически указанный синдром проявляется в качестве ини­циального симптома императивными позывами на мочеиспуска­ние. В дальнейшем больной перестает чувствовать позывы на мо­чеиспускание и дефекацию, утрачивает способность произвольного управления мочеиспусканием и дефекацией, не ощущает прохож­дения мочи и катетера по мочеиспускательному каналу и при про­хождении кала по прямой кишке.

При остро возникающем нарушении функций мочеиспуска­ния вначале наступает задержка мочи. Мочевой пузырь при этом переполняется и растягивается до больших раз­меров, дно его в таких случаях может достигать уровня пупка. В дальнейшем в связи с наличием повышенной рефлекторной возбудимости сегментарного аппарата спинного мозга задержка мочи сменяется периодическим недержанием.

Кроме указанных выше нарушений мочеиспускания при дан­ном синдроме, не возникает и позывов на дефекацию. Вследствие повышения тонуса, свойственного любому центральному парали­чу, возникает спастическое состояние сфинктеров прямой кишки и наступает задержка кала. Иногда при этом может происходить рефлекторное опорожнение прямой кишки, без учас­тия воли больного.

Помимо центральных нарушений мочеиспускания и дефека­ции при рассматриваемом синдроме по тем же самым причинам — прерывание корково-тазовых путей — может возникать и патоло­гическая эрекция — приапизм (длительная и болезненная эрек­ция полового члена с наполнением кровью пещеристых тел, не связанная с половым возбуждением и не исчезающая после поло­вого сношения и эякуляции).

СИНДРОМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Синдром периферического типа нарушения функций тазовых органов — мочеиспускания, дефекации, эрекции и эякуляции — возникает при нарушениях сегментарной и перифе­рической вегетативной иннервации мочево­го пузыря, прямой кишки и полового члена в результате пораже­ния верхних боковых рогов поясничных сегментов и крестцовых (SI-SIV) сегментов спинного мозга, а также их корешков и n. pelvicus, n.hypogastricus и n.pudendus.

Клинически указанный синдром проявляется истинным не­держанием мочи, истинным недержанием кала — энкопрезом, отсутствием возможности эрек­ции и эякуляции.

Кроме того, при синдроме периферического типа нарушений функций тазовых органов возможен еще один вариант расстройств мочеиспускания — парадоксальное недержание мочи, сочетающее элементы задержки мочи (мочевой пузырь по­стоянно переполнен и произвольное опорожнение его невозмож­но) и недержания (моча все время вытекает из пузыря по каплям из-за механического перерастяжения сфинктера).

---

С-м эпиконуса: поражение L4-S2, вялый паралич нижних конеч, нарушение в дерматомах L4-S5, нарушение ф-ии тазовых органов по центральному типу (опорожнение рефлекторным путём)

С-м конуса: вялый паралич мочевого пузыря 9моча выд-ся по каплям0, недержание кала, выпадение анального рефлекса, отсут. Паралича ниж конеч

С-м конского хвоста: нарушение чувствит от L4 и ниже, недержание мочи и кала, вялый паралич ниж конеч

2. 
   Гнойные менингиты. Менингококковый менингит. Клиника.
   

Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга

Этиопатогенез

• 
  Возбудитель - грамотрицательный диплококк — менингококк палочка Вейксельбаума, обнаруживается в лейкоцитах и внеклеточно.
  
• 
  Заболевание передаётся воздушно-капельным путём.
  
• 
  Источник - здоровые и больные люди.
  
• 
  Во внешней среде неустойчив --- снижена контагиозность.
  
• 
  Наиболее часто заболевают менингитом зимой и весной
  

Входные ворота - ВДП (слизистая оболочка зева и носоглотки) ----> менингококки вегетируют ----> вирусемия ----> оболочки головного мозга ----> воспаление и отек мзговых облочек ----> расстройства микроциркуляции, нарушение ликвородинамики ----> отек головного мозга ----> внутричерепная гипертензия ----> в тяжелых случаях эндотоксин менингококка запускает ДВС-синдров и возникает эндотоксический шок
Клинические формы:

Локализованные формы - носительство, острый назофарингит

Генерализованные формы - менингит, менингококкемия, менингоэнцефалит
КЛИНИКА: Синдромы

1 - Общемозговой

• 
  Появляется и быстро нарастает интенсивная головная боль с тошнотой или многократной рвогой.
  
• 
  Возможны бред, психомоторное возбуждение, судороги, нарушения сознания.
  

2 - Общеинфекционный

• 
  Заболевание развива­ется остро: сильный озноб, температура тела повышается до 39- 40 °С.
  

3 - Менингиальный

• 
  В первые часы выявляют оболочечные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига), нарастающие ко 2-3-му дню болезни.
  

4 - Ликворный

• 
  Ликвор мутный, желто-зеленого цвета, гнойный, вытека­ет под повышенным давлением.
  
• 
  Давление - 200-500 мм вод ст
  
• 
  Обнаруживают нейтрофильный плеоцитоз (до нескольких десятков тысяч клеток в 1 мкл)
  
• 
  Повышенное содержание белка (до 1-3 г/л), пониженное содержание глюкозы и хлоридов.
  
• 
  Внутри- и внеклеточно м/б обнаружены менингоккоки+
  
• 
  Значительно снижен уровень глюкозы
  

---

5 - Очаговые неврологические симптомы

• 
  Глубокие реф­лексы оживлены, брюшные снижены. При тяжёлом течении возможны поражения ЧН, особенно III и VI (птоз, анизокория, косоглазие, диплопия), реже VII и VIII.
  
• 
  Возможны зрительные и слуховые галлюцинации, а в дальнейшем — расстройства памяти и поведения.
  
• 
  Возникают гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, расстройства сна, атаксия, нистагм и другие сим­птомы поражения мозгового ствола.
  

Особенности клиники:

• 
  Инкубационный период 2-10 дней (в среднем 3-7 дней)
  
• 
  На 2-5-й день болезни нередко появляются герпетические высыпания на губах. При появлении различных кожных высыпаниях (чаще у детей на ягодицах, бедрах, голенях, м/б на слизистых) геморрагического характера регистрируют менингококкемию.
  
• 
  В толстой капле крови под обычным микроскопом видны менингококки в виде диплококков («кофейные зёрна»). Менингококк можно также выделить из слизи, взятой из носоглотки. В крови — лейкоцитоз (до 30х10⁹/л), выраженный сдвиг лекоцитарной формулы влево до миелоцитов и увеличение СОЭ.
  

К ранним осложнениям менингококкового менингита относятся отёк мозга со вторичным стволовым синдромом и острую надпочечниковую недостаточ­ность (синдром Уотерхауса-Фридериксена). Острый отёк головного мозга может возникнуть при молниеносном течении либо на 2-3-й день болезни. Основные признаки — нарушение сознания, рвота, двигательное беспокойство, судороги, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, повышение артериального и ликворного давления.
При менингококковом менингите, протекающем с менингококкемией, воз­можна острая надпочечниковая недостаточность, проявляющаяся развитием сеп­тического шока. Отмечают определённую фазность в развитии происходящих процессов, соответствующую различным степеням шока.

• 
  Септический шок I степени (фаза тёплой нормотонии) — состояние больного тяжёлое, лицо розовое, но кожные покровы бледные, конечности холодные. У части больных — обильное потоотделение, в других случаях кожа сухая, тёплая. Озноб, центральная гипертермия 38,5-40,5 ^СС. Умеренная тахикардия, тахипноэ, гиперпноэ, АД нормальное или повышенное, центральное венозное давление нормальное или снижено. Выделение мочи удовлетворительное или несколько уменьшено. Возбуждение, беспокойство при сохранном сознании, общая гиперрефлексия, у детей грудного возраста нередко судорожная готов­ность. Компенсированный метаболический ацидоз за счёт респираторного алкалоза. ДВС-синдром I степени (гиперкоагуляция).
  
• 
  Септический шок II степени (фаза тёплой гипотонии) — состояние больно­го очень тяжёлое, лицо и кожные покровы бледные, с сероватым оттенком; акроцианоз, кожа чаще холодная, влажная, температура тела нормальная или субнормальная. Выражены тахикардия, тахипноэ, пульс слабый, тоны сердца глухие. Артериальное (до 70-60 мм рт.ст.) и центральное венозное давление снижены. Снижается сердечный выброс. Олигурия. Больной заторможен, вял, сознание помрачено. Метаболический ацидоз. Синдром ДВС II степени.
  
• 
  Септический шок III степени (фаза холодной гипотонии) — состояние край­не тяжёлое, сознание в большинстве случаев отсутствует. Периферическая вазоконстрикция. Кожа синюшно-серого цвета, тотальный цианоз со множе­ственными геморрагически-некротическими элементами, венозные стазы по типу трупных пятен. Конечности холодные, влажные. Пульс нитевидный или не определяется, резкая одышка, тахикардия, АД очень низкое или нулевое, не реагирует на увеличение объёма циркулирующей крови. Гипертония мышц, гиперрефлексия, стопные патологические рефлексы, зрачки сужены, реакция на свет ослаблена, возможны косоглазие, судороги. Анурия. Метаболический ацидоз. ДВС-синдром III степени с преобладанием фибринолиза. Возможно развитие отёка лёгких, токсического отёка мозга, метаболического миокарди­та и эндокардита.
  
• 
  Септический шок IV степени (терминальное, или агональное, состояние). Сознание отсутствует, мышечная атония, сухожильная арефлексия, зрачки расширены, не реагируют на свет, тонические судороги. Выражено нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, прогрессирующий отёк лёгких и мозга. Полная несворачиваемость крови с диффузными кровотечениями (носовыми, желудочными, маточными и др.).
  

---

Течение

Различают молниеносный, острый, абортивный и рецидивирующий варианты течения менингококкового менингита. Острое и молниеносное течение наиболее характерно для детей и молодых людей. Рецидивирующее течение встречают редко.
Лечение ИЗ лекции:

• 
  До получение результатов бакт исследования - эмпирические а/б
  
• 
  А/б хорошо проникающие через ГЭБ
  
• 
  Путь введения - вн/в, вн/м
  
• 
  После нормализации температуры а/б-терапию следует продолжать еще 10-14 дней
  

- бензилпенициллин - 20-40 млн ед

- ампицциллин - 6-8 г

- цфс 3 поколения: цефотаксим (клафоран 6-12г), цефтриаксон (роцефин 1-4г)

Условие отмены а/б

- стерильность смж

- цитоз менее 100 клеток (не менее чем на 75% состоит из лимфоцитов)

- в сочетании с клиническими улучшениями
Патогенетическая и смптоматическая терапия

• 
  Дезинтоксикационная терапия (водно-солевые растворы)
  
• 
  ГКС (дексаметазон вн/в капельно)
  
• 
  Осмотические диуретики (маннитол вн/в капельно)
  
• 
  Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс)
  
• 
  Вазоактивные препараты (сернокислая магнезия)
  
• 
  Нейропротекторы (мексидол, цитофлавин, актовегин, цераксон)
  
• 
  Антиоксиданты (аск)
  
• 
  Симптоматическая терапия (противорвотные, анальгетики, противосудорожные)
  

Прогноз

Прогноз во многих случаях благоприятный при условии своевременного лече­ния. В резидуальном периоде болезни отмечают астенический синдром, головную боль из-за ликвородинамических нарушений, у детей возможны задержка психи­ческого развития, лёгкие очаговые неврологические расстройства, пароксизмаль­ные нарушения сознания. Тяжёлые последствия в виде гидроцефалии, деменции, амавроза стали редкостью.

3. 
   Лечение больных с невропатией лицевого нерва.
   

Из лечфаковской презы с мудла

• 
  Лечение невропатии направлено в первую очередь на снятие отека и восстановление микроциркуляции в стволе нерва.
  
• 
  Кортикостероиды применяют лишь у больных с легким прозопопарезом (если нет интенсивного болевого синдрома и тенденции к нарастанию пареза), следует назначать лишь в первые дни заболевания : преднизолон в дозе 60—80 мг/сут внутрь в течение 5—10 дней с последующей быстрой отменой препарата в течение одной недели.
  
• 
  В тяжелых случаях возможно применение курса лечения, предложенного немецким неврологом Е. Stennert (1979) — "тройной" противовоспалительной реологической инфузионной терапии:
  

---