Файл: Большая часть информации была взята с мудла, часть инфы со студенческих сайтов типо студфайл, студопения и сайтов с презентациями..doc

Клинические проявления субарахноидаьлного кровоизлияния у детей старше 2лет

• 
  Острое начало заболевания среди «полного здоровья»
  
• 
  Интенсивная головная боль
  
• 
  Тошнота, рвота
  
• 
  Менингеальный синдром
  
• 
  Угнетение сознания
  
• 
  Судороги
  
• 
  Очаговая симптоматика
  
• 
  Неадекватное поведение
  

Внутримозговое кровоизлияние

Подобно пациентам с ишемическим инсультом больные с внутримозговым кровоизлиянием имеют острое начало и очаговую неврологическую симптоматику. 

При этом более часты общемозговые симптомы (нарушения сознания, головная боль, головокружения).
Паренхиматозное кровоизлияние

Кровоизлияние в скорлупу:

• 
  клинически часто невозможно отличить от окклюзии СМА: для обоих состояний характерны:
  
• 
  контралатеральная гемиплегия и гемианестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия,
  
• 
  афазия (при поражении доминантного полушария) или пространственная гемиагнозия и анозогнозия (при поражении недоминантного полушария). При кровоизлиянии обычно более грубо нарушено сознание. При обширных геморрагиях возможны кома и вклинение.
  

Кровоизлияние в таламус вызывает контрлатеральные гемипарез и гемианестезию (чувствительные расстройства более выражены, чем двигательные), глазодвигательные расстройства (ограничение взора вверх, косоглазие, при котором один глаз смотрит вверх и наружу, а другой – вниз и внутрь; возможно содружественное отклонение глаз в сторону от очага поражения).
Кровоизлияние в мост  характеризуется ранним развитием комы,  резким сужением зрачков,  двусторонней децеребрационной ригидностью. 
Для кровоизлияния в мозжечок характерны внезапное головокружение и рвота в сочетании с атаксией,  признаки сдавления ипсилатеральной части моста (контрлатеральный парез взора, ипсилатеральная слабость мимических мышц, ипсилатеральное ослабление роговичного рефлекса


Клинические особенности инфарктов мозга у детей

---

- преимущественно полушарные очаги в зоне смежной васкуляризации и бассейнах «конечного луга»

- небольшая величина зон ишемии

- множественные очаги

- преобладание очагового дефицита над общемозговыми нарушениями

- обратимый неврологический дефицит («малый инсульт») в большинстве случаев

- высокая компенсация функций

- у 35/40% процентов детей до сосудистых мозговых катастроф наблюдается субфебрилитет «неясной» этиологии

- экстрацеребральный (нередко системные соматические) причины инсультов у детей преобладают на подобными причиными у взрослых

План диагностики церебрального инсульта у детей

Первый этап - выполняется в пределах первых 48 часов от начала заболевания

• 
  Нейровизуализация
  

- КТ - подтверждение факта налиция инсульта

- МРТ головного мозга

- Нейросонография

• 
  Ликвородиагностика - люмбальная пункция
  
• 
  Исследование крови
  

- ОАК

- Коагулограмма

- БАК ( глюкоза, мочевина и креатинин)

- Антинуклеарные антитела

• 
  Исследование мочи
  

- Анализ мочи - обязательный скрининг на заболевания мочевыделительной системы, выявление лейкоцитурии, гематурии, протеинурии, глюкозурии, выполняется немедленно.

- Скрининг лекарств (наркотиков) в моче

• 
  Инструментальные методы
  

- Рентгенография грудной клетки

- Мониторинг электрокардиограммы - при подозрении на нарушение сердечного ритма.

- Визуализация структур глазного дна – застойные диски зрительных нервов.
Второй этап - выполняется в течении первой недели заболевания

• 
  Нейровизуализация и электрофизиологическое исследование
  

- Транскраниальная и/или каротидная доплерография (дуплексное сканирование

- Магнитно-резонансная ангиография

- Электроэнцефалография

• 
  Электрофизиологическое исследование сердца
  

- Эхокардиография (трансторакальная)

- Холтеровское мониторирование - выявление нарушений сердечного ритма.

• 
  Оценка гиперкоагуляции (консультация гематолога). Выполняется при наличии подтвержденных на коагулограмме нарушений гемостаза в виде гиперкоагуляции. Антитромбин III.
  

- Протеин C (активность и антиген).

- Протеин S.

• 
  Иммуногенетическое исследование
  

- Мутация фактора V (Лейдена)

- Мутация гена протромбина

- Мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы

---

- Антифосфолипидные антитела и антикардиолипиновые антитела (АФС)

- Волчаночный антикоагулянт

- Ревматоидный фактор.

- Профиль системы комплемента. 

• 
  Скрининг на инфекционное поражение
  

- Реакция Вассермана

- Посев крови на стерильность

• 
  Исследование крови
  

- Аминокислоты сыворотки крови – диагностика аминоацидопатий

- Лактат/пируват при синдроме MELAS.

- Аммиак – нарушений функции почек, печени.

- Липидный профиль (ХС, ТГ, ЛПОНП, ЛПВП) - диагностика наследственных гиперхолестеринемий.

• 
  Ликвородиагностика - Цереброспинальная жидкость 
  
• 
  Скрининг на органические аминоацидурии - Органические кислоты в моче (гомоцистеин)
  

Третий этап - выполняется на восстановительном этапе заболевания

• 
  Скрининг на инфекционное поражение
  

- Вирус иммунодефицита человека

- Титр антител к бореллиям (Лайм – антитела)

- Титр к микоплазме

- Титр к мононуклеозу (болезни кошачей царапины) 

• 
  Исследование сердца 
  

1) Кардиальная магнитно-резонансная томография 

2) Трансэзофагеальная

• 
  Диагностика синдрома MELAS
  

- Мышечная биопсия (синдром рваных красных волокон)

- ДНК-диагностика синдрома MELAS

• 
  НейровизуализациЯ
  

- Трансфеморальная церебральная ангиография

• 
  Диагностика протромботической направленности гемостаза
  

- Гомоцистеин сыворотки крови после нагрузки метионином - диагностика гипергомоцистеинемии
Общие принципы лечения геморрагического инсульта

Основы базисной терапии при геморрагических ОНМК имеют некоторые особенности.

1. Регуляция функции сердечно-сосудистой системы:

- при гипертонических кровоизлияниях оптимизация АД имеет патогенетическое значение,

- в ряде случаев больные нуждаются в проведении длительной управляемой артериальной гипотензии.

Средством выбора для данного метода лечения является нитропруссид натрия, который вводится через инфузомат при непрерывном мониторинге АД.
2. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга:

лазикс в/в в 1-3 мг/кг/с, при недостат.;

гипотермию головы (локальную);

оксибутират натрия, нейролептики; 

применение мембраностабилизаторов (дексазон по 4-8 мг в/м 4 раза в сутки),

---

3-5 дня с быстрой отменой - гипервентиляция,

- применение нейропротекторов,

- восстановление и поддержание гомеостаза,

- хирургические методы

- удаление гематомы,

вентрикулярное дренирование,

декомпрессия.

3. 
   Нейропротекция
   
4. 
   Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: ДВС-синдром, флеботромбозы и тромбоэмболии легочной артерии (использование гемангиокорректоров - антиагреганты, антикоагулянты, низкомолекулярные декстраны). Решение об антикоагулянтной терапии должно быть принято консилиумом с участием терапевта - гематолога.
   

---

Патогенетическое лечение ГИ

1. Применение средств ангиопротекторного действия, способствующих укреплению сосудистой стенки.

2. При субарахноидальном кровоизлиянии и интрацеребральных гематомах с прорывом крови в ликворную систему - профилактика сосудистого спазма (вазоселективные блокаторы кальциевых каналов - нимодипин до 25 мг/сут. в/в капельно или по 0,3-0,6 каждые 4 часа внутрь; вазоактивные препараты).

3. Для улучшения микроциркуляции и профилактики вторичных ишемических поражений ткани мозга используются низкомолекулярные декстраны, антиагреганты в условиях непрерывного мониторинга АД, параметров системы гемостаза

3. 
   Лечение вирусных серозных менингитов.
   

(из лекции с мудла) желательно дополнить препаратами

• 
  Одним из важнейших моментов терапии вирусных серозных менингитов является организация правильного режима для больного-абсолютный покой. Лишний осмотр, шум, крик, яркий свет раздражают их. Больных желательно помещать в маленькие палаты и создавать для них охранительный режим.
  
• 
  Большое значение имеют ранняя госпитализация больных, установление карантина, для лиц имевших контакт с ними, обработка очагов.
  
• 
  Необходимо провести противоэпидемические мероприятия, установленные для детских кишечных инфекций.
  
• 
  Лечение симптоматическое.
  
• 
  Дезинтоксикация. Дегидратация. Противорвотные. Анальгетики.
  
• 
  При выраженных гипертензионном синдроме и менингеальных явлениях следует провести люмбальную пункцию.
  
• 
  При менингите, вызванном ВПГ-2 и вирусом опоясывающего лишая, показано назначение ацикловира (5 мг/кг внутривенно капельно 3 раза в день в течение 5 дней). 
  
• 
  Назначение кортикостероидов показано в исключительно редких случаях, когда можно предположить интенсивный экссудативный воспалительный процесс не только в мозговых оболочках, но и в мозге с симптоматикой диффузного энцефалитического процесса.
  
• 
  Серозные менингиты в подавляющем большинстве случаев имеют благоприятное течение и прогноз.
  

(из методички с мудла)

Специфическая терапия вирусных серозных менингитов направлена непосред­ственно на вирион, находящийся в стадии активного размножения и лишённый защитной оболочки.

Принципы терапии серозных менингитов, направленные на предупреждение или ограничение формирования необратимых церебральных расстройств, следую­щие: охранительный режим, применение этиотропных препаратов, уменьшение внутричерепного давления, улучшение кровоснабжения мозга, нормализация метаболизма мозга.

---