Файл: КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ.pdf

Особые случаи.

•Изолированная ("чистая") хорея при отсутствии двух причин.

•"Поздний" кардитрастянутое во времени (более 2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин).

•Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без неё).

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит.

Осложнение: ХСНI,I ф.к.

Пример 2.

Основной: Острая ревматическая лихорадка: хорея.

Осложнение: ХСН 0.

Пример 3.

Основной: Хроническая ревматическая болезнь сердца: митральный порок с преобладанием стеноза 3 степени по А.Н.Бакулеву.

Осложнение: ХСН IIА, III ф.к.

1.11. Нарушения ритма сердца и проводимости

Код по МКБ-10 - I 44 - I 49.

I 44 - предсердно-желудочковая(антриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гисса,

I 45 - другие нарушения проводимости, I 46 - остановка сердца,

I 47 - пароксизмальная тахикардия,

I 49 - фибрилляция и трепетание предсердий.

Определение

Нарушениями сердечного ритма, или аритмиями, называют:

1)изменение частоты сердечных сокращений выше или ниже нормального предела колебаний;

2)нерегулярность ритма сердца (неправильный ритм) любого происхождения;

3)изменение локализации водителя ритма;

4)нарушение проведения электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца.

Классификация нарушений ритма и проводимости

1.Нарушения функции синусового узла.

•Синусовая тахикардия.

•Синусовая брадикардия.

•Синусовая аритмия.

•Остановка синусового узла.

•Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

•Синдром слабости синусового узла.

2.Эктопические импульсы и ритмы.

Ритмы из А-В соединения.

Идиовентрикулярный ритм.

Экстрасистолия.

•Синусовые экстрасистолы.

•Предсердные экстрасистолы.

•Экстрасистолы из А-В соединения.

26

•Возвратные экстрасистолы.

•Экстрасистолы из пучка Гиса (стволовые).

•Наджелудочковые экстрасистолы с аберрантным комплексом.

•Блокированные наджелудочковые экстрасистолы.

•Желудочковые экстрасистолы.  Эктопические тахикардии:

•Предсердная пароксизмальная тахикардия.

•Тахикардия из А-В соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков или спредшествующим возбуждением желудочков.

•Правожелудочковая или левожелудочковая пароксизмальная тахикардия.

3.Нарушения проведения импульсов (блокады).

 Синоатриальные блокады (СА блокады)

•Неполная СА блокада с периодами Венкебаха (II степень I тип).

•Неполная СА блокада без периодов Венкебаха (II степень II тип).

Замедление межпредсердной проводимости (неполная межпредсердная блокада):

• Полная межпредсердная блокада.

Неполная А-В блокада I степени (замедление А-В проводимости).

А-В блокада II степени (типа Мобитца I) с периодами Самойлова-Венкебаха.

А-В блокада II степени (типа Мобитца II).

Неполная А-В блокада далеко зашедшая, высокой степени 2:1,3:1,4:1,5:1.

Полная А-В блокада III степени.

Полная А-В блокада с миграцией водителя ритма в желудочках.

Феномен Фредерика.

Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

Полная блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучкаГиса.

Полная блокада правой ножки и задней ветви левой ножки пучкаГиса.

Неполная трехпучковая внутрижелудочковая блокада. Полная трехпучковая блокада.

4.Синдром ускоренного предсердно-желудочкового проведения.

•Синдром WPW.

5.Парасистолии.

•Желудочковая брадикардическая парасистолия.

•Парасистолы из А-В соединения.

•Предсердная парасистолия.

6.Атриовентрикулярные диссоциации.

•Неполная А-В диссоциация.

•Полная А-В диссоциация (изоритмическая).

7.Трепетание и мерцание (фибрилляция) предсердий и желудочков.

•Брадисистолическая форма мерцания предсердий.

•Нормосистолическая форма мерцания предсердий.

•Тахисистолическая форма мерцания предсердий.

•Пароксизмальная форма мерцания предсердий.

•Трепетание желудочков.

•Фибрилляция желудочков.

•Желудочковая асистолия.

27

Согласно данной классификации все аритмии подразделяют на 3 большие группы:

1)обусловленные нарушением образования электрического импульса;

2)связанные с нарушением проводимости;

3)комбинированные.

Впрактической работе удобно также использовать деление всех аритмий на суправентрикулярные (наджелудочковые), желудочковые и нарушения проводимости.

Необходимо помнить о том, что аритмия может являтьсякак самостоятельной нозологической формой, так и осложнением другого заболевания - в этом случае соответствующую нозологию выносят на 1-е место в клиническом диагнозе.

Наиболее распространенные аритмии:

Фибрилляция предсердий (ФП) согласно классификации ACC/AHA/ESC (2006) подразделяют на:

1. Пароксизмальную - длится <7 дней, купируется спонтанно; 2. Персистирующую (устойчивую) - длится > 7 сут, может быть купирована только с помо-

щью медикаментозной или электрической кардиоверсии; 3. Постоянную - не поддающуюся устранению.

Кроме того, выделяют впервые возникшую и рецидивирующую ФП. Антикоагулянтная терапия необходима для профилактики самого грозного осложне-

ния ФП - тромбоэмболии. С этой целью применяют пероральные непрямые антикоагулянты или дезагреганты. Показания для антикоагуляции и выбор препарата определяются риском тромбоэмболии, который рассчитывают по шкалам CHADS2 или CHA2DS2-VASc:

Если сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc > 2 баллов, - назначают пероральные непрямые антикоагулянты, 1 балл - пероральные непрямые антикоагулянты (предпочтительно) или ацетилсалициловую кислоту 75-325 мг в сутки, 0 баллов - антикоагулянтная терапия не требуется либо ацетилсалициловая кислота в той же дозе.

Однако антикоагулянтная терапия опасна кровотечениями. Для оценки риска данного осложнения разработана шкала HAS-BLED. Сумма баллов > 3 указывает на высокий риск кровотечения, и применение любого антитромботического препарата требует особой осторожности.

28

Другой широко распространенной формой аритмии является желудочковая экстрасистолия(ЖЭ). Дляоценкипрогностической значимостиЖЭВ.Lownи М.Wolf(1971) былапредложена система градаций, в дальнейшем модифицированная М. Ryan et al. В соответствии с результатами суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру различают 6 классов ЖЭ:

класс 0 - отсутствие ЖЭ за 24 ч мониторного наблюдения; класс 1 - < 30 ЖЭ за любой час мониторирования; класс 2 - > 30 ЖЭ за любой час мониторирования; класс 3 - полиморфные ЖЭ; класс 4а - мономорфные парные ЖЭ;

класс 4б - полиморфные парные ЖЭ; класс 5 - > 3 ЖЭ подряд в пределах < 30 с (неустойчивая пароксизмальная желудочко-

вая тахикардия).

В целом ЖЭ более высокихградаций (2-5-го класса) ассоциируются с большим риском возникновения фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти.

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: ИБС. Фибрилляция предсердий постоянная форма, нормосистолический вари-

ант. Риски по CHA2DS2-VASc - высокий (3 б.), HAS-BLED - низкий (1 б.).

Осложнение: ХСН I стадии, II ФК. Пример 2.

Основной: ИБС. Фибрилляция предсердий, персистирующая форма, тахисистолический вариант. Риски по CHA2DS2-VASc - низкий (1 б.), HAS-BLED - низкий (1 б.).

Осложнение: ХСН I стадии, II ФК. Пример 3.

Основной: ИБС. Фибрилляцияпредсердий, пароксизмальная форма, пароксизм от (число, месяц, год), купированный электроимпульсной терапией. Риски по CHA2DS2-VASc - вы-

сокий (3 б.), HAS-BLED - низкий (1 б.).

Осложнение: ХСН IIА, II ф.к.

Пример 4:

Основной: ИБС. Желудочковая экстрасистолия, политопная, класс III по Lown. Осложнение: ХСН IIА стадии, III ФК.

Пример 5:

Основной: Гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивная форма. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Осложнение: ХСН I стадии, II ФК. Пример 6:

Основной: ИБС: стенокардиянапряжения III ФК. Постинфарктныйкардиосклероз (инфаркт миокарда в 2012 г.). Атриовентрикулярная блокада II степени (Мобитц I).

Осложнение: ХСН IIБ стадии, III ФК.

29

2. БОЛЕЗНИОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

2.1. Пневмонии

Код по МКБ-10 - J 13 - J 18.

Определение Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характе-

ристике острых инфекционных(преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Классификация пневмонии Внебольничная пневмония:

I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): (а) бактериальная (б) вирусная (в) грибковая

(г) микобактериальная (д) паразитарная.

II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: (а) синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

(б) прочие заболевания/патологические состояния III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого

Нозокомиальная пневмония:

I. Собственно нозокомиальная пневмония

II. Вентиляторассоциированная пневмония

III. Нозокомиальнаяпневмония упациентов свыраженными нарушениями иммунитета: (а) у реципиентов донорских органов (б) у пациентов, получающих цитостатическую терапию

Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи:

I. Пневмония у обитателей домов престарелых II. Прочие категории пациентов:

(а) антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес.

(б) госпитализация (по любому поводу) в течение > 2 сут в предшествующие 90 дней (в) пребывание в других учреждениях длительного ухода (г) хронический диализ в течение > 30 сут (д) обработка раневой поверхности в домашних условиях (е) иммунодефицитные состояния/заболевания

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях* (вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации или позднее 4 недель после выписки из него), и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно, гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легкихпри отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

*заболевание, диагностированное на основании клинической картины и рентгенологических признаков, на 3-и сутки госпитализации и в течение 4 недель после выписки из стационара, следует считать нозокомиальной пневмонией. Пневмония, развившаяся у больного, находившегося в ОРИТ по причине иного заболевания, в т.ч. получающего респираторную поддержку с интубацией трахеи, является нозокомиальной (при инвазивной ИВЛ - вентиляторассоциированной).

30