---

ТРАХЕОСТОМИЯ- операция вскрытия трахеи с последующим введением в ее просвет канюли с целью дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей

ПОКАЗАНИЯ:

А. МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ:

инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии)

нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи

стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующийларингит, гортанная ангина, ложный круп), при злокачественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке

Б. ОСЛАБЛЕНИЕ ДЫХАНИЯ:

необходимость проведения длительной искусственной вентиляции легких (при операциях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.)

Инструменты: трахеостомическая трубка люэра (канюля), однозубый остроконечный крючок, ранорасширитель, расширитель трахеи Труссо, скальпель, 1–1,5 мл 2 % раствора дикаина –вводят для подавления кашлевого рефлекса) а так в/в анестезия , трахеотомическая ложка?

Доступ: Трахеотомию выполняют строго по срединной линии шеи.

Виды трахеостомиипо месту вскрытия (относительно перешейка ЩЖ):

• 
  Верхняя–выше перешейка ЩЖ, рассекают 2-3 кольца(1-е нельзя, т.к. может быть перихондрит с деформацией)
  
• 
  Средняя–с пересечением перешейка ЩЖ, 3-4 кольца
  
• 
  Нижняя–ниже перешейка ЩЖ, 4-5 кольца, чаще выполняют у детей из-за высокого расположения ЩЖ
  

Техника:

• 
  Положение больного: лежа на спине, голова запрокинута назад и находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных случаях вне операционной можно оперировать в положении сидя.
  

Верхняя трахеостомия

Техника:

• 
  вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции строго по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6-7 см
  
• 
  рассечение белой линии шеи в продольном направлении;
  
• 
  рассечение внутришейной фасции
  
• 
  отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём книзу;
  
• 
  фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;
  
• 
  вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассекают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами);
  
• 
  для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности;
  
• 
  введение трубки в трахею, проверка проходимости;
  
• 
  плотное ушивание фасции вокруг трубки;
  
• 
  редкие швы на кожу;
  
• 
  фиксация трубки вокруг шеи.
  

---

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её по верхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосудов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату

Нижняя трахеостомия

Техника:

• 
  рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вырезки грудины;
  
• 
  тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;
  
• 
  рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фасций;
  
• 
  перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём кверху;
  
• 
  рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или поперечно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;
  
• 
  дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.
  

Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола

Осложнения:

1.Во время операции :

-повреждение сосудов (внутренней яремной вены, а иногда и сонной артерии, плечеголовной ствол)

-повреждение боковой стенки трахеи при случае движение в стороны головы , т.к. нарушена фиксация головы

-повреждение задней стенки трахеи с образованием трахео-пищеводного свища (при рассечения колец и можно случайно рассечь пищевод, для этого необходимо заматывать края скальпеля марлей)

- ложная трахесотомии (при не рассечения слизистой оболочки трахеи и при этом вводиться трубка в подслизистый слой) Введение канюли в подслизистую основу усиливает асфиксию. Перед введением канюли в просвет трахеи следует убедиться, что слизистая оболочка ее вскрыта.

-воздушная эмболия при повреждении вен

-остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахеовагального рефлекса

2.Послеоперационный период:

- если длина разреза, превышающая диаметр канюли, способствует проникновению воздуха через широкое отверстие в трахее в межфасциальные клетчаточные пространства

---

и подкожную клетчатку, возникновению подкожной эмфиземы.

- если при разрез меньше величины канюли, может развиться некроз хрящей трахеи от давления канюли

Коникотомия– вскрытие гортани путём рассечения щито-перстневидной связки.

Показания: обтурация дыхательных путей на уровне входа в гортань в области голосовых связок (стеноз гортани и трахеи и инороднео тело) , при острой дыхательной недостаточности, развивающейся при травме гортани, в тех случаях, когда нет времени для проведения трахеостомии

Инструмены: коникотом, скальпель, шприц 5-10 мл с иглой, антисептик, перевязочный материал, 0,25-0,5% раствор новокаина.

Техника

• 
  Больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голова запрокинута назад.
  
• 
  Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу и щитоперстневидную связку.
  
• 
  В разрез вводят зажим и раздвигают бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути.
  
• 
  После исчезновения асфиксии коникотомию заменяют трахеостомией, так как длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондро-перихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.
  

Крикотомия —рассечение кольца перстневидного хряща для наложения на дыхательное горло постоянного свища — крикостомы.

Показанием к этой операции является рак гортани, деструктивные изменения гортани после тяжелых и воспалительных процессов.

Техника:

• Больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голова запрокинута назад.

• 
  Разрез кожи и прокладывания доступа к кольцу перстневидного хряща выполняют так же, как и при верхней трахеотомии.
  
• 
  Кольцо хряща рассекают поперечно по срединной линии, после чего оба его конца скусывают кусачками по 5-6 мм, чтобы образовалось отверстие диаметром 10-12 мм.
  
• 
  Затем пинцетом захватывают слизистую оболочку и подшивают к коже раны, которую по линии срединного разреза кожи послойно зашивают.
  
• 
  В образовавшуюся рану вводят трахеостомическую канюлю сроком на 6-7 дней для формирования рубцов с ровными краями отверстия — крикостомы.
  

!Внутрення часть трахеостомической трубки храниться в физ. Растворе или фурацилине, для того чтобы пациент удалял слизь, чтобы не закупоривалась трубка.

---

!Выбор трахеотомии : -гиперстеник: нижняя т.к. шея короткая, но широка

-астеник –верхняя т.е. шея длинная, но поперечный диметр мал

- у детей –верхняя

12.Пункция и дренирование плевральной полости

Показания:

1) уточнение диагноза (с целью определения характера выпота);

2) удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ;

3) травматический пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс, эмпиема плевры.

Положение больного: сидя, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову.

Техника

• 
  Прокол плевры производят обычно в центре перкуторного притупления, уточняя место пункции аускультацией и рентгеноскопией,
  
• 
  инфильтрационная анестезия мягких тканей 0,5% р-р новокаина
  
• 
  Вкол иглы производят по верхнему краю ребра, чтобы не повредить у его нижнего края межреберные сосуды и нерв предварительно пальцами левой руки сдвинув кожу в сторону, глубина вкола 3—4 см, смещение книзу кожи
  
• 
  После прокола грудной стенки иглу направляют немного кверху параллельно куполу диафрагмы
  
• 
  При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в полость плевры не проникал воздух
  
• 
  при гидротораксе прокол плевры делают обычно в 7-8 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям
  
• 
  при пневмотораксе пункцию полости плевры проводят во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии;
  
• 
  присоединение шприца и удаление содержимого (жидкость
  

отсасывают медленно и не более 1-1,5 литра), предупреждая тем самым резкое смещение органов средостения

• 
  Если экссудат не появляется, делают повторный прокол в новом месте — на одно ребро выше или ниже.
  

Дренажную трубку вводят по таким же принципам, что и пункцию, а затем:

• 
  Сделать небольшой разрез над ребром, располо-женным ниже межреберья, в которое будет введена трубка;
  
• 
  в кожный разрез ввести изогнутый гемостатический зажим и раздвинуть ниже лежащие ткани по направлению к ребру.
  
• 
  Кончиком зажима сделать отверстие в плевре над ребром. Не забывать, что межреберные нервы, артерия и вена расположены под нижней частью ребра. (Такая методика создает подкожный канал, который служит герметичному закрытию отверстия в грудной стенке после удаления трубки;)
  
• 
  после перфорации плевры слышно, как воздух выходит из плевральной полости;
  
• 
  ввести трубку через открытый гемостатический зажим. Проследить, чтобы боковые отверстия в трубке были внутри плевральной полости. Появление влаги в трубке говорит о ее правильном положении;
  
• 
  соединить трубку с вакуумной дренажной системой .
  
• 
  Создать отрицательное давление от 5 до 10 см вод.ст., возможно — методом погружения конца трубки в емкость со стерильным раствором;
  
• 
  закрепить трубку кисетным швом. При необходимости укрепить края кожного разреза швами.
  

---

Смотрите также файлы

• 9. Система методов управления трудовой деятельностью в потребительском кооперативе Задание заполните таблицу Методы управления трудовой деятельностью в пк. На каждую группу методов приведите по 2 примера.docx

• .doc

• Задание 1. Опишите не менее трёх различных учреждений социальной защиты не стационарного типа с подробным описание целей, задач и функционала, а также источников финансирования (предпочтительно изложить в табличном.docx

• Кафедраи педагогика ва психология.doc

• Полет в космос.pdf