Файл: Задача 1 в городе n произошла чс муниципального характера.docx

Задача № 6

Через 2 часа после гемотрансфузии температура тела больного 40° С, потрясающий озноб, субиктеричность склер, петехии на коже, пульс 140 в мин., с экстрасистолами. АД 80/40 мм рт. ст., моча розовая. Ваш диагноз? Какие лечебные меры необходимы?

Бактериальный шок. Лечение- прекращение гемотрансфузии, антибиотики широкого спектра действия, вазопрессоры, коррекция нарушений гемостаза

Задача № 7

Четыре месяца назад перелита кровь и плазма. У больного недомогание, желтушность покровов, кал белый, увеличена печень. Ваш диагноз? Возможна ли связь болезни с трансфузией?

Острый гепатит, да эта болезнь связана с трансфузией

«Шоки 1»

Задача № 1

Мужчина, 25 лет, попал в ДТП. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, ограничение движений из-за болевого синдрома, при осмотре ссадина и кровоточащая рана в области 3-4 ребер по передне-подмышечной и средне-подмышечной линии, расширенные набухшие шейные вены. При перкуссии легочных полей тимпанический звук, при аускультации - отсутствие дыхательных шумов на пораженной стороне. ЧСС 100 уд. в мин., АД 80/60 мм рт. ст. Симптом белого пятна более 2 секунд. Отмечается олигурия.

1. 
   Поставьте диагноз больному. Какой вид шока может развиться/ развился?
   

Диагноз: проникающая травма грудной клетки, развивается напряженный пневмоторакс

Развивается гиповолемический шок

Фаза: Декомпенсированный обратимый шок

2. 
   Какие обследования Вы можете назначить для подтверждения диагноза?
   

Для подтверждения диагноза травмы грудной клетки нужно провести рентген грудной клетки, ЭКГ.

Из лабораторных обследований: ОАК, КОС

Дополнительно: УЗИ органов грудной клетки

3. 
   Назовите основные характеристики данного вида шока?
   

• 
  ↓МОС (минутного объема сердца),
  
• 
  ↓СВ (сердечный выброс)
  
• 
  ↓ЦВД (центрального венозного давления)
  
• 
  ↓ДНЛЖ (давления наполнения левого желудочка)
  
• 
  ↑ОПСС (общего периферического сосудистого сопротивления)
  

---

*Гемодинамические нарушения развиваются в связи с потерей внутрисосудистого объема и характеризуются снижением МОС (минутного объема сердца), ЦВД (центрального венозного давления), ДНЛЖ (давления наполнения левого желудочка). В ответ на снижение МОС происходит рефлекторный спазм периферических артериол, а значит, повышение ОПСС (общего периферического сосудистого сопротивления).
• «Формула» шока: ↓ ДНЛЖ/ ↓ СВ / ↑ ОПСС

4. 
   Назовите основные показатели, по которым определяется состояние шока?
   

В комплекс простых приемов диагностики входят:

• 
  измерение АД;
  
• 
  регистрация ЦВД; (Общепринятые нормы для ЦВД 60-140 мм водн. ст.)
  
• 
  определение почасового диуреза; (В норме не менее 30 мл/ч.)
  
• 
  характеристика цвета и температуры кожных покровов конечностей.
  

(- Холодная бледная кожа с бледными ногтями чаще всего подтверждает диагноз

- Длительность наполнения капилляров ногтевого ложа после надавливания в норме не более 1-2 секунд, при шоке - более 2 секунд)

Для достоверной оценки состояния больного, находящегося в шоке, требуется контроль ОЦК, СВ, периферического кислотно-основного состояния и ряда других параметров.

5. 
   Что такое индекс Алговера? Назовите его критерии? Рассчитайте в каждой задаче данный показатель.
   

Индекс Алговера (шоковый индекс) – отношение частоты пульса к величине систолического АД.

• Норма = 0,5-0,6.

• Увеличение индекса > 1,5 = необратимый шок.

При шоке I ст. (кровопотеря 15-20% ОЦК) ШИ=0,8-0,9 (80/110),

при шоке II ст. (кровопотеря 20-40% ОЦК) ШИ=0,9-1,2 (100/90),

при шоке III ст. (кровопотеря более 40% ОЦК) ШИ выше 1,2 (140/70).

ШИ – шоковый индекс

Для данной задачи: 100/80=1,25 , что характерно для 3 стадии шока

6. 
   Что такое ректально-кожный градиент? Назовите его критерии?
   

РКТГ (ректально-кожный градиент) – разность между температурой в просвете прямой кишки на глубине 8-10 см и температурой кожи на тыле стопы у основания I пальца.

• 
  Характеризует микроциркуляцию.
  
• 
  Используется для оценки тяжести шокового состояния пострадавшего.
  
• 
  РКГТ позволяет объективно оценивать состояние микроциркуляции как при гипотензии, так и при нормо- или гипертензии.
  
• 
  В норме РКГТ составляет 3-5°С.
  
• 
  Увеличение его более чем до 6-7°С свидетельствует о наличии шока.
  
• 
  Увеличение его свыше 16 °C указывает на вероятность летального исхода в 89 % случаев.
  
• 
  Наблюдение за динамикой РКГТ позволяет контролировать эффективность противошоковой терапии и дает возможность прогнозировать исход течения шока.
  

---

7. 
   Что такое симптом белого пятно? Назовите его критерии?
   

Симптом «белого пятна» - увеличение времени наполнения капилляров.

Длительность наполнения капилляров ногтевого ложа после надавливания в норме не более 1-2 сек., при шоке — более 2 сек.

8. 
   Назовите стадии шока, дайте их характеристику.
   

1 степень (легкий шок):

- сознание сохранено, однако пострадавший несколько заторможен;

- кожа и слизистые бледные;

- систолическое давление меньше 100-90 мм. Рт. Ст.;

- пульс учащен 90-100 уд/мин;

- индекс Альговера 0,7 – 0,8;

- объем кровопотери от ОЦК 10-20%;

- дыхание учащено.
2 степень (шок средней тяжести):

• 
  Наблюдаются: выраженная бледность кожи, цианоз;
  
• 
  Сознание сохранено, но присутствует адинамия, заторможенность;
  
• 
  Систолическое давление понижается до 90-70 мм рт ст;
  
• 
  ЧСС 100-120 уд/мин
  
• 
  Кровопотеря 20-30% от ОЦК
  

3 степень (тяжелый шок):

• 
  кожа бледная, с выраженным цианозом и землистым оттенком;
  
• 
  сопор;
  
• 
  систолическое давление снижается до 50-70 мм рт ст;
  
• 
  ЧСС более 120 уд/мин;
  
• 
  Объем кровопотери более 30% (30-50%) от ОЦК;
  
• 
  Индекс Альговера более 1,2
  

4 Шок IV степени (терминальное состояние)

- предагония (систолическое давление > 50 мм рт. ст., дыхание поверхностное, сознания нет);

- агония (давление не определяется, дыхание редкое, судорожное, с участием вспомогательной мускулатуры);

- клиническая смерть (остановка сердца и дыхания, арефлексия)

9. 
   Назовите фазы шока, дайте их характеристику.
   

Компенсированная фаза шока характеризуется потерей объема крови, которая хорошо компенсируется за счет изменений функции сердечнососудистой системы.

Клинические признаки компенсированного шока:

1. Тахикардия.

2. Холодная влажная кожа.

3. Симптом «белого пятна» при надавливании на ногтевое ложе.

4. Бледность слизистых оболочек.

5. Ректально-кожный градиент температуры > 7° С.

6. Гипердинамический характер кровообращения.

7. Отсутствие гипоксических изменений в миокарде (по данным ЭКГ).

8. Отсутствие признаков гипоксии мозга.

---

9. Нормальное или несколько сниженное ЦВД.

10. Индекс Алговера 0,7-1,2.
Декомпенсированная обратимая фаза шока характеризуется дальнейшим углублением расстройств кровообращения. В этой стадии начинаются нарушения органного кровообращения (в мозге, сердце, печени, почках, кишечнике).

Клинические признаки декомпенсированного шока:

1. Артериальная гипотензия.

2. Нарушения органного кровотока - мозга, сердца, печени, почек, кишечника с признаками их гипоксии.

3. Олигурия.

4. Нарушение сознания (сопор), гиперпноэ, похолодание конечностей.

5. Тахикардия до 120 в мин.

6. Индекс Алговера 1,3-1,5.

7. Ректально-кожный градиент температуры - 7-16С.

8. Декомпенсированный ацидоз.

9. Снижение чувствительности сосудов к эндо- и экзогенным прессорным аминам.

10. Гиподинамическая реакция кровообращения (прогрессирующее уменьшение минутного объема сердца).

Декомпенсированная необратимая фаза является фазой еще более глубоких нарушений, начавшихся в прошлой фазе.

Изменения и их последствия в организме при этой стадии столь глубоки, что ликвидация их всего возможна лишь теоретически.

Клинические признаки:

1. Акроцианоз на фоне общей бледности кожных покровов.

2. Артериальная гипотензия.

3. Анурия.

4. Индекс Алговера более 1,5.

5. Ректально-кожный градиент температуры более 16С.

6. Температура венозной крови менее З0 С.

7. Отсутствие сознания.

8. Отсутствие прессорной реакции на терапию.

10. 
    Дайте определение абсолютной и относительной гиповолемии.
    

абсолютная гиповолемия – истинный дефицит ОЦК; (уменьшение ОЦК за счет кровопотери)

относительная гиповолемия – увеличение емкости сосудистого русла в результате мощного болевого воздействия, влияния метаболитов и токсемии

11. 
    Основные принципы противошоковой терапии. Назначьте лечение каждого вида шока.
    

Комплекс противошоковых мероприятий:

1. Остановка кровотечения

2. Обезболивание

3. Иммобилизация повреждений

4. Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности

5. Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора

---

6. Терапия, направленная на нормализацию ОЦК и коррекцию нарушений метаболизма (инфузионно-трансфузионная терапия)
Лечение гиповолемического шока:

• 
  Остановка кровотечение
  
• 
  Обезболивание
  
• 
  Иммобилизация повреждений (транспортировка в положении с возвышенной верхней частью туловища)
  
• 
  Поддержание и контроль дыхания и сердечной деятельности
  
• 
  Терапия, направленная на нормализацию ОЦК:
  
• 
  Инфузионная терапия (широко применяют кристаллоидные и коллоидные растворы, а также компоненты крови)
  

?коррекция тонуса сосудов псоле восстановления ОЦК

?горомонотерапия

---