Файл: Задача 1 в городе n произошла чс муниципального характера.docx

Мужчина, 51 год, в анамнезе аневризма аорты в грудном отделе. Жалобы на слабость, боли в области сердца, снижение артериального давления, повышение венозного давления, сначала учащение, затем замедление пульса, нарушение его ритмичности. При осмотре наблюдаются набухшие шейные вены, бледность кожных покровов, обильный холодный пот, ЧСС 92 уд. в мин., АД 70/50мм рт ст., при перкуссии расширение границ абсолютной и относительной тупости сердца, при аускультации выслушиваются глухие сердечные тоны. Кожно-ректальный градиент 8ºС.

Поставьте диагноз больному. Какой вид шока может развиться/ развился?

Диагноз: аневризма аорты

Развивается обструктивный шок, фаза обратимой декомпенсации, 3 степень

Какие обследования Вы можете назначить для подтверждения диагноза?

ЭКГ, пальпация, аускультация.

Общий и биохимический анализ крови.

Рентгенография, УЗИ (внутрисосудистое УЗИ), эхокардиография

Назовите основные характеристики данного вида шока?

Обструктивный механизм характеризуется наличием сопротивления движению крови от или к сердцу.

Гемодинамические нарушения характеризуются снижением ударного объема вследствие нарушения наполнения или опорожнения желудочков внесердечного происхождения.

• «Формула» шока: ↑ (проксимальный тип) ↓ (дистальный тип) ДНЛЖ / ↓ СВ / ↑ ОПСС.

↓ОУ
↓МОС
↓СВ
↑ОПСС

4. Назовите основные показатели, по которым определяется состояние шока?

В комплекс простых приемов диагностики входят:

измерение АД;
регистрация ЦВД; (Общепринятые нормы для ЦВД 60-140 мм водн. ст.)
определение почасового диуреза; (В норме не менее 30 мл/ч.)
характеристика цвета и температуры кожных покровов конечностей.

(- Холодная бледная кожа с бледными ногтями чаще всего подтверждает диагноз

- Длительность наполнения капилляров ногтевого ложа после надавливания в норме не более 1-2 секунд, при шоке - более 2 секунд)

Для достоверной оценки состояния больного, находящегося в шоке, требуется контроль ОЦК, СВ, периферического кислотно-основного состояния и ряда других параметров.

5. Что такое индекс Алговера? Назовите его критерии? Рассчитайте в каждой задаче данный показатель.

Индекс Алговера (шоковый индекс) – отношение частоты пульса к величине систолического АД.

• Норма = 0,5-0,6.

• Увеличение индекса > 1,5 = необратимый шок.

При шоке I ст. (кровопотеря 15-20% ОЦК) ШИ=0,8-0,9 (80/110),

при шоке II ст. (кровопотеря 20-40% ОЦК) ШИ=0,9-1,2 (100/90),

при шоке III ст. (кровопотеря более 40% ОЦК) ШИ выше 1,2 (140/70).

ШИ – шоковый индекс

Для данной задачи: 92/70=1,3 характерно для 3 степени шока
6. Что такое ректально-кожный градиент? Назовите его критерии?

РКТГ (ректально-кожный градиент) – разность между температурой в просвете прямой кишки на глубине 8-10 см и температурой кожи на тыле стопы у основания I пальца.

Характеризует микроциркуляцию.
Используется для оценки тяжести шокового состояния пострадавшего.
РКГТ позволяет объективно оценивать состояние микроциркуляции как при гипотензии, так и при нормо- или гипертензии.
В норме РКГТ составляет 3-5°С.
Увеличение его более чем до 6-7°С свидетельствует о наличии шока.
Увеличение его свыше 16 °C указывает на вероятность летального исхода в 89 % случаев.
Наблюдение за динамикой РКГТ позволяет контролировать эффективность противошоковой терапии и дает возможность прогнозировать исход течения шока.

7. Что такое симптом белого пятно? Назовите его критерии?
Симптом «белого пятна» - увеличение времени наполнения капилляров.

Длительность наполнения капилляров ногтевого ложа после надавливания в норме не более 1-2 сек., при шоке — более 2 сек.
8. Назовите стадии шока, дайте их характеристику.

1 степень (легкий шок):

- сознание сохранено, однако пострадавший несколько заторможен

;

- кожа и слизистые бледные;

- систолическое давление меньше 100-90 мм. Рт. Ст.;

- пульс учащен 90-100 уд/мин;

- индекс Альговера 0,7 – 0,8;

- объем кровопотери от ОЦК 10-20%;

- дыхание учащено.
2 степень (шок средней тяжести):

Наблюдаются: выраженная бледность кожи, цианоз;
Сознание сохранено, но присутствует адинамия, заторможенность;
Систолическое давление понижается до 90-70 мм рт ст;
ЧСС 100-120 уд/мин
Кровопотеря 20-30% от ОЦК

3 степень (тяжелый шок):

кожа бледная, с выраженным цианозом и землистым оттенком;
сопор;
систолическое давление снижается до 50-70 мм рт ст;
ЧСС более 120 уд/мин;
Объем кровопотери более 30% (30-50%) от ОЦК;
Индекс Альговера более 1,2

4 Шок IV степени (терминальное состояние)

- предагония (систолическое давление > 50 мм рт. ст., дыхание поверхностное, сознания нет);

- агония (давление не определяется, дыхание редкое, судорожное, с участием вспомогательной мускулатуры);

- клиническая смерть (остановка сердца и дыхания, арефлексия)

9. Назовите фазы шока, дайте их характеристику.

1. Компенсированная фаза шока характеризуется потерей объема крови, которая хорошо компенсируется за счет изменений функции сердечнососудистой системы.

Клинические признаки компенсированного шока:

1. Тахикардия.

2. Холодная влажная кожа.

3. Симптом «белого пятна» при надавливании на ногтевое ложе.

4. Бледность слизистых оболочек.

5. Ректально-кожный градиент температуры > 7° С.

6. Гипердинамический характер кровообращения.

7. Отсутствие гипоксических изменений в миокарде (по данным ЭКГ).

8. Отсутствие признаков гипоксии мозга.

9. Нормальное или несколько сниженное ЦВД.

10. Индекс Алговера 0,7-1,2.
2. Декомпенсированная обратимая фаза шока характеризуется дальнейшим углублением расстройств кровообращения. В этой стадии начинаются нарушения органного кровообращения (в мозге, сердце, печени, почках, кишечнике).

Клинические признаки декомпенсированного шока:

1. Артериальная гипотензия.

2. Нарушения органного кровотока - мозга, сердца, печени, почек, кишечника с признаками их гипоксии.

3. Олигурия.

4. Нарушение сознания (сопор), гиперпноэ, похолодание конечностей.

5. Тахикардия до 120 в мин.

6. Индекс Алговера 1,3-1,5.

7. Ректально-кожный градиент температуры - 7-16С.

8. Декомпенсированный ацидоз.

9. Снижение чувствительности сосудов к эндо- и экзогенным прессорным аминам.

10. Гиподинамическая реакция кровообращения (прогрессирующее уменьшение минутного объема сердца).

3. Декомпенсированная необратимая фаза является фазой еще более глубоких нарушений, начавшихся в прошлой фазе.

Изменения и их последствия в организме при этой стадии столь глубоки, что ликвидация их всего возможна лишь теоретически.

Клинические признаки:

1. Акроцианоз на фоне общей бледности кожных покровов.

2. Артериальная гипотензия.

3. Анурия.

4. Индекс Алговера более 1,5.

5. Ректально-кожный градиент температуры более 16С.

6. Температура венозной крови менее З0 С.

7. Отсутствие сознания.

8. Отсутствие прессорной реакции на терапию.
10. Дайте определение абсолютной и относительной гиповолемии.

абсолютная гиповолемия – истинный дефицит ОЦК; (уменьшение ОЦК за счет кровопотери)

относительная гиповолемия – увеличение емкости сосудистого русла в результате мощного болевого воздействия, влияния метаболитов и токсемии

Основные принципы противошоковой терапии. Назначьте лечение каждого вида шока.

Комплекс противошоковых мероприятий:

1. Остановка кровотечения

2. Обезболивание

3. Иммобилизация повреждений

4. Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности

5. Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора

6. Терапия, направленная на нормализацию ОЦК и коррекцию нарушений метаболизма (инфузионно-трансфузионная терапия)
Лечение шока:

Хирургическое вмешательство – остановка внутреннего кровотечения
Коррекция нарушения дыхания и устранение гипоксии
Восстановление ОЦК и коррекция нарушений метаболизма – инфузионная терапия (применяют кристаллоидные и коллоидные растворы, а также компоненты крови)
Обезболивание

Задача № 3

Женщина, 54 года. Укус осы в область левого уха. В анамнезе анафилактическая реакция на укусы насекомых. При осмотре ухо отечно, увеличено в размере в 1,5 раза, реакция развилась за 10-15 минут. Больная жалуется на жар в области уха, слабость, вялость. ЧСС 88 уд в мин., АД 100/60мм рт.ст.

Поставьте диагноз больному. Какой вид шока может развиться/ развился?

Аллергическая реакция на укус осы (инсектная аллергия)

Развивается анафилактический шок (перераспределительный), фаза компенсации, 1 степень тяжести

Какие обследования Вы можете назначить для подтверждения диагноза?

Для подтверждения диагноза аллергии нужно провести биохимический анализ крови, кожные пробы с инсектными аллергенами, лабораторные анализы для выявления специфических иммуноглобулинов к аллергенам и другие исследования.

Назовите основные характеристики данного вида шока?

Перераспределительный механизм развития шока характеризуется перераспределением крови вследствие периферической вазодилатации, открытия артериовенозных шунтов и повышения проницаемости капилляров.

Гемодинамические нарушения развиваются в силу острого снижения сосудистого тонуса и сброса крови по артериовенозным шунтам (минуя капилляры). Происходит снижение ОПСС, ЦВД и ДНЛЖ, а МОС, напротив, даже возрастает.
«Формула» шока: ↓ ОПСС /↓ ДНЛЖ / ↑ СВ.
Кратко: