Файл: Задача 1 в городе n произошла чс муниципального характера.docx

- Длительность наполнения капилляров ногтевого ложа после надавливания в норме не более 1-2 секунд, при шоке - более 2 секунд)

Для достоверной оценки состояния больного, находящегося в шоке, требуется контроль ОЦК, СВ, периферического кислотно-основного состояния и ряда других параметров.

Что такое индекс Алговера? Назовите его критерии? Рассчитайте в каждой задаче данный показатель.

Индекс Алговера (шоковый индекс) – отношение частоты пульса к величине систолического АД.

• Норма = 0,5-0,6.

• Увеличение индекса > 1,5 = необратимый шок.

При шоке I ст. (кровопотеря 15-20% ОЦК) ШИ=0,8-0,9 (80/110),

при шоке II ст. (кровопотеря 20-40% ОЦК) ШИ=0,9-1,2 (100/90),

при шоке III ст. (кровопотеря более 40% ОЦК) ШИ выше 1,2 (140/70).

ШИ – шоковый индекс

Для данной задачи: 88/100=0,88, что характерно для 1 стадии

Что такое ректально-кожный градиент? Назовите его критерии?

РКТГ (ректально-кожный градиент) – разность между температурой в просвете прямой кишки на глубине 8-10 см и температурой кожи на тыле стопы у основания I пальца.

Характеризует микроциркуляцию.
Используется для оценки тяжести шокового состояния пострадавшего.
РКГТ позволяет объективно оценивать состояние микроциркуляции как при гипотензии, так и при нормо- или гипертензии.
В норме РКГТ составляет 3-5°С.
Увеличение его более чем до 6-7°С свидетельствует о наличии шока.
Увеличение его свыше 16 °C указывает на вероятность летального исхода в 89 % случаев.
Наблюдение за динамикой РКГТ позволяет контролировать эффективность противошоковой терапии и дает возможность прогнозировать исход течения шока.

Что такое симптом белого пятно? Назовите его критерии?

Симптом «белого пятна» - увеличение времени наполнения капилляров.

Длительность наполнения капилляров ногтевого ложа после надавливания в норме не более 1-2 сек., при шоке — более 2 сек.

Назовите стадии шока, дайте их характеристику.

1 степень (легкий шок):

- сознание сохранено, однако пострадавший несколько заторможен;

- кожа и слизистые бледные;

- систолическое давление меньше 100-90 мм. Рт. Ст.;

- пульс учащен 90-100 уд/мин;

- индекс Альговера 0,7 – 0,8;

- объем кровопотери от ОЦК 10-20%;

- дыхание учащено.
2 степень (шок средней тяжести):

Наблюдаются: выраженная бледность кожи, цианоз;
Сознание сохранено, но присутствует адинамия, заторможенность;
Систолическое давление понижается до 90-70 мм рт ст;
ЧСС 100-120 уд/мин
Кровопотеря 20-30% от ОЦК

3 степень (тяжелый шок):

кожа бледная, с выраженным цианозом и землистым оттенком;
сопор;
систолическое давление снижается до 50-70 мм рт ст;
ЧСС более 120 уд/мин;
Объем кровопотери более 30% (30-50%) от ОЦК;
Индекс Альговера более 1,2

4 Шок IV степени (терминальное состояние)

- предагония (систолическое давление > 50 мм рт. ст., дыхание поверхностное, сознания нет);

- агония (давление не определяется, дыхание редкое, судорожное, с участием вспомогательной мускулатуры);

- клиническая смерть (остановка сердца и дыхания, арефлексия)

Назовите фазы шока, дайте их характеристику.

Компенсированная фаза шока характеризуется потерей объема крови, которая хорошо компенсируется за счет изменений функции сердечнососудистой системы.

Клинические признаки компенсированного шока:

1. Тахикардия.

2. Холодная влажная кожа.

3. Симптом «белого пятна» при надавливании на ногтевое ложе.

4. Бледность слизистых оболочек.

5. Ректально-кожный градиент температуры > 7° С.

6. Гипердинамический характер кровообращения.

7. Отсутствие гипоксических изменений в миокарде (по данным ЭКГ).

8. Отсутствие признаков гипоксии мозга.

9. Нормальное или несколько сниженное ЦВД.

10. Индекс Алговера 0,7-1,2.
Декомпенсированная обратимая фаза шока характеризуется дальнейшим углублением расстройств кровообращения. В этой стадии начинаются нарушения органного кровообращения (в мозге, сердце, печени, почках, кишечнике).

Клинические признаки декомпенсированного шока:

1. Артериальная гипотензия.

2. Нарушения органного кровотока - мозга, сердца, печени, почек, кишечника с признаками их гипоксии.

3. Олигурия.

4. Нарушение сознания (сопор), гиперпноэ, похолодание конечностей.

5. Тахикардия до 120 в мин.

6. Индекс Алговера 1,3-1,5.

7. Ректально-кожный градиент температуры - 7-16С.

8. Декомпенсированный ацидоз.

9. Снижение чувствительности сосудов к эндо- и экзогенным прессорным аминам.

10. Гиподинамическая реакция кровообращения (прогрессирующее уменьшение минутного объема сердца).

Декомпенсированная необратимая фаза является фазой еще более глубоких нарушений, начавшихся в прошлой фазе.

Изменения и их последствия в организме при этой стадии столь глубоки, что ликвидация их всего возможна лишь теоретически.

Клинические признаки:

1. Акроцианоз на фоне общей бледности кожных покровов.

2. Артериальная гипотензия.

3. Анурия.

4. Индекс Алговера более 1,5.

5. Ректально-кожный градиент температуры более 16С.

6. Температура венозной крови менее З0 С.

7. Отсутствие сознания.

8. Отсутствие прессорной реакции на терапию.

Дайте определение абсолютной и относительной гиповолемии.

абсолютная гиповолемия – истинный дефицит ОЦК; (уменьшение ОЦК за счет кровопотери)

относительная гиповолемия – увеличение емкости сосудистого русла в результате мощного болевого воздействия, влияния метаболитов и токсемии

Основные принципы противошоковой терапии. Назначьте лечение каждого вида шока.

Комплекс противошоковых мероприятий:

1. Остановка кровотечения

2. Обезболивание

3. Иммобилизация повреждений

4. Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности

5. Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора

6. Терапия, направленная на нормализацию ОЦК и коррекцию нарушений метаболизма (инфузионно-трансфузионная терапия)
Лечение анафилактического шока:

Устранение воздействия шокогенного фактора – удалить жало осы
Введение адреналина в/м
Гормонотерапия (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон в/в или в/м)
Антигистаминные препараты в/м (клемастин, супрастин, димедрол)
При бронхоспазме - препараты, восстанавливающие проходимость дыхательных путей (Эуфиллин, Альбутерол, метапротерол)
Инфузионная терапия

Задача № 4

Женщина, 24 года, попала в ДТП. Жалобы на боли за грудиной, не связанные с актом дыхания, головную боль, слабость, вялость. При осмотре на груди определяется геморрагический след от руля машины, кожные покровы бледные, перкуторно определяется расширение границ сердечной тупости, аускультативно — глухие тоны сердца. Отмечается брадикардия (ЧСС 45 уд. в мин.), АД = 80/60 мм рт. ст. На ЭКГ определяются инверсия зубца Т, элевация ST – инфарктоподобная кривая. Олигурия, кожно-ректальный градиент 6ºС.

Поставьте диагноз больному. Какой вид шока может развиться/ развился?

Диагноз: закрытая травма сердца

Развивается кардиогенный шок

Какие обследования Вы можете назначить для подтверждения диагноза?

ЭКГ, биохимический анализ крови, УЗИ сердца

Назовите основные характеристики данного вида шока?

Нарушения гемодинамики связаны с острым снижением насосной функции сердца и характеризуются снижением ударного объема и минутного объема сердца.

• В ответ на снижение МОС и артериального давления происходит возбуждение волюморецепторов сосудистого русла, рефлекторное повышение симпатического тонуса и, как следствие, сужение периферических артериол и венул (в рамках феномена централизации кровообращения).

• Поэтому возрастает ОПСС.

• В силу неспособности сердца адекватно перекачивать кровь повышаются ЦВД и ДНЛЖ.

• «Формула» шока:↓ СВ / ↑ ДНЛЖ / ↑ ОПС

Кратко: