Файл: 1. Новейшие достижения современной офтальмологии. Страховая медицина. Место офтальмологии среди других медицинских дисциплин.docx

•Контузионные повреждения радужки:

- контузионный мидриаз может сочетаться с ухудшением зрения вследствие сопутствующего паралича аккомодации. При сохранении стойкого паралича сфинктера производят хирургическое его устранение, заключающееся в ушивании зрачка кисетным швом;

- контузионные надрывы зрачкового края могут приводить к искажению формы зрачка;

- иридодиализ - частичный отрыв корня радужки иногда сопровождается монокулярной диплопией и, как правило, требует хирургической коррекции. Полный отрыв радужки обычно сопровождается другими повреждениями глаза. Таким больным можно имплантировать искусственную радужку или блок радужка-хрусталик;

- контузионный миоз обычно свидетельствует о травматическом спазме сфинктера радужки, которому чаще всего сопутствует спазм аккомодации.

•Контузионные поражения хрусталика приводят к развитию катаракты и изменению положения хрусталика (вывихам или подвывихам). Травматическая катаракта, вывихи хрусталика подлежат хирургическому лечению.

•Контузионный гемофтальм. Обширное кровоизлияние в стекловидное тело из сосудов хориоидеи или сетчатки приводит к резкому снижению остроты зрения, нередко до светоощущения. Гемофтальм приводит к токсическому поражению сетчатки и цилиарного тела, а также сморщиванию стекловидного тела и тракции сетчатки. Больные подлежат экстренной госпитализации для проведения рассасывающей терапии и при большом кровоизлиянии - витрэктомии.

•Контузионное помутнение сетчатки сопровождается резким снижением зрения. Уже через несколько часов после ушиба глаза при офтальмоскопии выявляют молочно-белые или серые очаги в различных отделах глазного дна, обусловленные нарушением проходимости сосудов сетчатки. Больным назначают внутривенно 10% раствор натрия хлорида (10 мл), этамзилат и аскорутин. В конъюнктивальный мешок закапывают диклофенак натрия 4-6 раз в день.

---

85. Ожоги глаз. Классификация. Неотложная помощь.

Термический ожог глаза – это повреждение тканей глаза в результате воздействия на них высокотемпературных факторов. К ним относят также ожоги, вызванные действием на ткани лучистой энергии.

Химический ожог глаза – это повреждение тканей глаза в результате воздействия на них химически активных веществ (кислоты, щелочи, некоторые агрессивные жидкости).

Химические ожоги

Химические ожоги вызываются попадающими в конъюнктивальный мешок различными неорганическими и органическими кислотами (серная, соляная, азотная, уксусная и др.), щелочами (едкий натр, аммиак, нашатырь, известь, карбид кальция и др. Химические ожоги отличаются быстротой проникновения повреждающего вещества в глубину тканей глаза, вызывая в них необратимые изменения.

Щелочные ожоги глаза от кислот отличаются тем, что они, проникая в тело клетки, приводят к гидролизации (растворению) белков, обусловливая влажный (колликвационный) некроз и проникают глубоко в ткани. Поэтому их поражающее действие распространяется даже через несколько дней после ожога.

Кислотные ожоги глаз ведут к коагуляционному (сухой) некрозу, задерживающему химическое вещество на поверхности. Поэтому их действие ограничивается только участком, на который попало повреждающее вещество. Тем не менее, некоторые кислоты, особенно концентрированные, могут проникать глубоко в ткани глаза. Концентрированная серная кислота (например, из аккумулятора автомашины) вытягивает воду из тканей и одновременно вызывает интенсивное нагревание, что поражающе действует на все окружающие ткани. Подобный проникающий эффект характерен также для фтористоводородной кислоты и азотной кислоты.

Основными симптомами химических ожогов являются слезотечение, блефароспазм и сильная боль в глазу. При кислотных ожогах незамедлительно развивается снижение остроты зрения в результате поверхностного некроза. В случае щелочных ожогов снижение зрения проявляется только через несколько дней после воздействия повреждающего фактора.

Тяжесть ожогового поражения зависит от многих факторов: количества и концентрации повреждающего вещества, его температуры и давления, времени действия, своевременности предоставления первой помощи и качества ее. Наиболее неблагоприятное одновременное действие химически активного вещества и высокой температуры.

---

По тяжести химические ожоги делятся на четыре степени:

1. 
   стадия – легкий ожог – отмечается гиперемия конъюнктивы, отек эпителия роговицы, единичные поверхностные эрозии, незначительное снижение остроты зрения.
   
2. 
   стадия – ожог средней тяжести – характерна выраженная ишемия конъюнктивы, слущивание эпителия роговицы с участками помутнения и снижение чувствительности, детали радужки просматриваются, на коже век образуются пузыри. Острота зрения снижается до 0,2 – 0,3.
   
3. 
   стадия – 100% потеря эпителия, роговица становится диффузно-мутной, приобретает вид матового стекла, детали радужки просматриваются с трудом, признаки некроза.
   
4. 
   стадия – стадия некроза – глубокий некроз конъюнктивы и роговицы, роговица мутная, «фарфоровая», конъюнктива анемичная. Острота зрение снижена до светоощущения.
   

Медицинская помощь при химических ожогах включает три этапа: 1) неотложная первая помощь; 2) лечение свежих ожогов; 3) лечение последствий ожогов.

Неотложная первая помощь заключается в срочном, длительном, тщательном струйном промывании глаз стерильным изотоническим раствором, раствором фурациллина или любой жидкостью с нейтральной рН – простой водой в течение не менее 30 мин. По возможности перед промыванием необходимо вывернуть веки. В связи с нарастанием болевого синдрома в первые часы после ожога необходимо закапать анестетик (дикаин, алкаин). При наличии в конъюнктивальной полости инородных частиц, особенно извести, их необходимо тщательно удалить. Если известен состав кислоты или щелочи, попавшей в глаз, после промывания глаз орошают специальными нейтрализирующими растворами. После ожога кислотой показано орошение глаза нейтрализующими растворами: 2 - 3 % раствором гидрокарбоната натрия, 5 % раствором тиосульфата натрия. При ожогах щелочами глаз орошают 2 - 3 % раствором уксусной, борной или лимонной кислоты. С целью профилактики вторичной инфекции назначают антибиотики в виде глазных капель или мазей – флоксал, тобрекс, офтаквикс, тетрациклин 1%, в некоторых случаях показано наложение повязки. Только после оказания первой помощи, пострадавшего экстренно нужно доставить в ближайшее офтальмологическое учреждение. При ожогах IIIIV степени нужно ввести противостолбнячную сыворотку по Безредке.

---

Лечение свежих ожогов осуществляют в стационаре, желательно специализированном (ожоговый центр). Оно должно быть направлено на создание благоприятных условий для регенерации поврежденных тканей, а также на профилактику инфекций. Назначают обильное промывание глаз раствором фурациллина (1:5000), под конъюнктиву и в свод вводят гемодез по 3-5 мл ежедневно в течение 6-7 дней. Субконъюнктивально вводят аутосыворотку, антибиотики, сосудорасширяющие препараты и антикоагулянты ("коктейль"). Хороший эффект дают субконъюнктивальные и внутривенные инъекции сыворотки ожоговых реконвалесцентов. Для борьбы с инфекцией и улучшения трофики, а также регенерации тканей глаза больному назначают инстилляции 1 % раствора хинина гидрохлорида, 5 % раствора глюкозы, 0,01 % раствора рибофлавина. За веки закладывают 5 % метациловую или 1 % тетрациклиновую мази, назначают субконъюнктивальные инъекции антибиотиков, НПВС, десенсибилизирующие препараты внутрь (димедрол, супрастин, лоратадин, тавегил).

Применение витамина С внутрь и местно в виде капель нейтрализует действие цитотоксических радикалов. С целью создания благоприятных условий для регенерации поврежденной роговицы применяют корнерегель, актовегин, солкосерил. С целью профилактики образования симблефарона проводят массаж при помощи стеклянных палочек.

Для содействия процесса реэпителизации роговицы назначают ношение мягких терапевтически контактных линз с повышенным содержанием воды, которые препятствуют высвобождению энзимов и растворению стромы.

В случае особо тяжелых свежих ожогов (IIIIV степени) необходима немедленная послойная лечебная кератопластика консервированной донорской роговицей. Некротизированную конъюнктиву заменяют лоскутом слизистой оболочки из губы больного (операция Денига) или аутоконъюнктивой.

После полной эпителизации роговицы с целью уменьшения аутосенсибилизации и ускорения облитерации новообразованных сосудов роговицы вводят кортикостероидные препараты. Уменьшают облитерацию сосудов также с помощью В-терапии, применяя глазные В-аппликаторы.

Последствиями химических ожогов могут быть грубые помутнения роговицы, образование роговичных рубцов, вторичная закрытоугольная глаукома в результате повреждения трабекулярной сети и Шлеммова канала и воспалительных процессов в передней камере. При химических ожогах конъюнктивы может образоваться симблефарон, а иногда полное сращение век с глазным яблоком (анкилоблефарон). При тяжелых химических ожогах глаз приобретает вид «сваренного рыбьего глаза», в этом случае прогноз тяжелый, не исключена полная слепота. Наиболее тяжелые ожоги могут привести к перфорации или атрофии глазного яблока.

---

Восстановительное лечение таких тяжелых осложнений требует специальных нередко многоэтапных хирургических вмешательств – трансплантации конъюнктивы, послойной кератопластики, устранения выворота и заворота век, устранения симблефарона с пластикой сводов. При особо тяжелых бельмах имплантируют кератопротезы из аллопластических материалов.

Термические ожоги

Термические ожоги происходят при действии на глаз высоких температур, например, кипящая вода, горячий пар, брызги горячего жира, кусочки раскаленного металла, открытое пламя, взрыв и т.д. Термические ожоги чаще сочетаются с поражением кожи лица, тела, конечностей, однако собственно глазное яблоко поражается реже благодаря рефлексу быстрого смыкания век.

Симптомы при термических ожогах такие же, как и в случае химического ожога – слезотечение, блефароспазм, боль в глазу. Сразу после ожога отмечается помутнение роговицы, что происходит в результате слущивания эпителия и некроза, глубина которого зависит от тяжести ожога. В случае легких ожогов роговицы поражается передний эпителий, появляются серовато-белые помутнения или эрозии, которые исчезают без следа. В тяжелых случаях поражаются все слои роговицы, она становится серовато-белой, шершавой, теряет чувствительность. Это сопровождается выраженным раздражением глаза  слезотечением, светобоязнью, отеком век, сужением глазной щели. При заживлении образуются непрозрачные рубцы, которые нарушают функцию глаза.

При ожоге в результате попадания в глаз раскаленного кусочка метала, его легко обнаружить. Он как бы впаивается в поверхностные слои роговицы.

Первая неотложная помощь заключается в быстром охлаждении глаза промыванием холодной водой, раствором фурациллина и устранения повреждающего агента водой, ватным тампоном или пинцетом. Для снижения болевого синдрома закапываются анестетики (алкаин 0,5%). После промывания конъюнктивальной полости и удаления инородных тел, в глаз необходимо закапать дезинфицирующее средство (раствор сульфацил натрия 20%). В целях профилактики развития инфекции применяют глазные капли или мази с антибиотиками (флоксал, тобрекс, офтаквикс, тетрациклин 1%).

Клиническое течение термических ожогов несколько легче, чем при химических ожогах, что обусловливается поверхностной коагуляцией тканей.

---