Файл: 1. Новейшие достижения современной офтальмологии. Страховая медицина. Место офтальмологии среди других медицинских дисциплин.docx

32. Содружественное косоглазие. Принципы лечения.

Содружественное косоглазие возникает, как правило, в детском возрасте и пред­ставляет собой не только косметический дефект, но и серьезный функциональный недостаток, ограничивающий профессиональную пригодность.

Причины. Наиболее частая причина — врожденные и приобретенные заболевания центральной нервной системы, общие детские инфекционные болезни и интоксикации, психические травмы, аметропии, а также многие патологические процессы, сопровождающиеся значительным снижением зрения и слепотой.

Характеристика содружественного косоглазия. Оба глаза (косящий и фиксирующий) совершают движение примерно в одинаковом объеме. Движения каждого глаза в различных направлениях обычно не ограничены или мало ограничены. Острота зрения постоянно косящего глаза значительно снижена. Чаще косит постоянно один глаз, но могут косить попеременно оба глаза. Двоения, как правило, не бывает. Бинокулярное зрение отсутствует, что вызывает ограничение в восприятии внешнего мира. Низкое зрение ведет к нарушению бификсации (фиксации предмета обоими глазами) и к расстройству так называемого фузионного рефлекса («фузия» — слияние; слияние изображений, поступающих в головной мозг от двух глаз, в единый образ), обеспечивающего устойчивое бинокулярное зрение. В основе механизма фузии лежит пространственная суммация возбуждений, поступающих в соответствующую зрительную область коры из соответствующих корреспондирующих рецептивных полей обеих сетчаток. В результате расстройства бификсации и фузии происходит нарушение симметричного расположения глаз, появляется девиация (отклонение) одного из глаз от совместной точки фиксации, что вызывает двоение, так как изображения в отклоненном глазу падают не на корреспондирующие, а на диспаратные точки. Однако двоение быстро устраняется в результате торможения зрительного изображения от косящего глаза. При попеременном (альтернирующем) косоглазии это торможение проявляется так называемой функциональной скотомой (пятном), которая возникает в поле зрения отклоненного глаза. Функциональная скотома возникает только при двух открытых глазах и только в поле зрения косящего глаза.

---

Одним из наиболее часто возникающих сенсорных нарушений при монолатеральном косоглазии является амблиопия, т. е. функциональное снижение зрения глаза вследствие его бездействия, неупотребления.

Лечение: (По Копаевой)

• 
  оптическая коррекция аметропии (очки, контактные линзы);
  
• 
  плеоптическое лечение (плеоптика — лечение амблиопии);
  
• 
  хирургическое лечение;
  
• 
  ортоптодиплоптическое лечение, направленное на восстановление бинокулярных функций (пред- и послеоперационное) и глубинного зрения
  

если хотите дофига, то вот :

1) создание благоприятного климата для развития бинокулярного зрения (предупреждение инфекционных заболеваний, укрепление здоровья ребенка, выполнение режима зрительной работы, разумное устройство мебели, правильная освещенность рабочего места, хорошее качество книг, игрушек)

2) коррекция амметропии с помощью корригирующих очков для постоянного ношения

3) лечение амблиопии (плеоптика) - т.к. для выработки бинокулярного зрения острота зрения хуже видящего глаза должна быть не ниже 0,2-0,3, одним из наиболее распространенных методов лечения является прямая окклюзия - выключение из акта зрения лучше видящего глаза. Окклюзию проводят 2-6 мес с периодическим контролем глаза обоих глаз.

4) проведение ортоптических упражнений на различных аппаратах в зависимости от остроты (не менее 0,1 с центральной фиксацией), характера зрения и возраста детей.

5) хирургическое лечение. Применяется при неэффективности других методов. Лучше производить в 3-4-х летнем возрасте. Ранее оперативное лечение показано при больших углах отклонения глаз у маленьких детей с врожденным косоглазием. У взрослых операция производится в любое время по желанию пациента.

В настоящее время производят операции, при которых мышцы остаются связаны с глазным яблоком. С целью ослабления мышцы делают: рецессию (отодвигание), частичную миотомию (неполное рассечение), теномиопластику (удлинение), а для усиления (укорочения) - резекцию мышечно-сухожильной части и прораффию (перемещение кпереди). Правильное положение глаз удается восстановить в большинстве случаев. По показаниям проводят комбинированные операции (одновременно усиливают одну мышцу и ослабляют другую на одном, а затем на другом глазу).

---

6) послеоперационное лечение - такое же, как и дооперационное лечение, проводится до полного развития бинокулярного зрения.

---

33. Паралитическое косоголазие. Причины. Клиника. Лечение.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причинами: травмой, инфекциями, новообразованиями и др.

Причины паралитического косоглазия — поражение соответствующих нервов или нарушение функции и морфологии самих мышц. Центральные параличи возникают вследствие объемных, воспалительных, сосудистых или дистрофических нарушений и травм в головном мозге; периферические — при аналогичных процессах и последствиях травм в глазнице и в самих нервных ветвях. Приобретенные параличи наступают вследствие инфекционных заболеваний (дифтерия), отравлений (ботулизм), флегмон орбиты и часто в результате непосредственной травмы (разрыва) самой мышцы. Врожденные параличи — нечастое явление и бывают, как правило, комбинированными. При одновременном параличе всех глазных нервов наступает полная офтальмоплегия, которая характеризуется неподвижностью глаза, птозом и расширением зрачка.

Наиболее часто встречается паралич латеральной прямой мышцы, что зависит главным образом от особенностей хода и строения отводящего нерва, способствующих его большой уязвимости при патологических процессах в полости черепа (наиболее частые причины его поражения — сифилис центральной нервной системы и травмы черепа).

Клиника:

• 
  первичный угол отклонения (девиации) меньше вторичного;
  
• 
  отсутствие бинокулярного зрения, возможно, двоение;
  
• 
  вынужденное отклонение головы в сторону измененной мышцы;
  
• 
  головокружение
  
• 
  ограничение или отсутствие подвижности глаза в сторону пораженной мышцы (мышц);
  

Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, следствием которого оно явилось (инфекция, опухоли, травмы и др.). Если в результате общих мер паралитическое косоглазие не исчезает, то встает вопрос об оперативном вмешательстве. Принцип операции состоит в основном в усилении (резекции — удалении части мышцы с целью ее уменьшения) пораженной мышцы и ослаблении (ре- цессии — отодвигании мышцы от места прикрепления с целью ослабления ее действия) антагониста — мышцы, противоположной пораженной.

---

34. Дифференциальный диагноз содружественного и паралитического косоглазия.

Признаки	Содружественное косоглазие	Паралитическое косоглазие
Этиологический фактор	Инфекция, психическая травма или отсутствие видимой причины	Заболевание ЦНС, родовая травма, любая рефракция
Сроки возникновения	Обычно до 3 лет	Неопределенные
Движения глазных яблок	В полном объеме	Ограниченны
Симметричность поражения	Чаще альтернирующее	Моно- или билатеральное
Соотношение первичного и вторичного углов отклонения глаза	Первичный угол равен вторичному	Вторичный угол больше первичного
Диплопия	Обычно отсутствует	Выражена
Конвергенция	Сохранена	Нарушена
Положение головы	Не изменено	Изменено
Головокружение	Отсутствует	Выражено
Восстановление функции	Обычно полное	Чаще неполное

---