Файл: Острые лейкозы (рекомендации) 2010 года.pdf

Унифицированный протокол лечения больных ОМЛ в возрасте моложе 60 лет

Если тяжелые осложнения, перечисленные ниже, были купированы, больному можно выполнить один два курса с малыми дозами цитараби на, а затем при удовлетворительном статусе вновь начать выполнение протокола.

1.Застойная сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, нарушения ритма и проводимости, инфаркт миокарда.

2.Почечная недостаточность (концентрация сывороточного креатини на более 0,2 ммоль/л).

3.Печеночная недостаточность вследствие острого гепатита — как ви русного, так и токсического (концентрация сывороточного билируби на более 1,5 нормы, активность АЛТ и АСТ более 3 норм, протромби новый индекс менее 70%). Повышение активности аминотрансфераз (до 5 норм) без увеличения концентрации билирубина и снижения бел ково синтетической функции печени не является противопоказанием для продолжения химиотерапии в должные сроки.

4.Тяжелые инфекционные осложнения (инвазивный аспергиллез, ге патолиенальный кандидоз, криптококкоз, деструктивная пневмо ния).

5.Сепсис (не купирующаяся антибиотиками лихорадка свыше 38°С, септикопиемические очаги, нестабильность гемодинамики).

6.Угрожающие жизни кровотечения (желудочно кишечные, маточное, кровоизлияние в головной мозг).

7.Тяжелые психические нарушения (бред, тяжелый депрессивный син дром, другая продуктивная симптоматика).

8.Физическая несостоятельность, требующая постоянного ухода, ка хексия (уровень общего белка менее 35 г/л).

9. Декомпенсированный сахарный диабет (глюкоза крови выше

15 ммоль/л), не корригируемый инсулином и требующий назначения высоких доз этого препарата (свыше 50 ед в день из расчета на простой инсулин).

10.Перенесенная клиническая смерть и постреанимационная болезнь.

11.Последствия интенсивной терапии в отделении реанимации после искусственной вентиляции легких по поводу крайне тяжелых инфек ционных осложнений (синегнойный сепсис с остающимися очагами; цитомегаловирусная инфекция или другая генерализованная герпе тическая инфекция, сопровождавшаяся неврологической симптома тикой; плохо контролируемая грибковая инфекция).

16. Терапевтическая тактика в ходе поддерживающего лечения

1.Всем больным, которым было проведено 2 курса индукции и 3 курса консолидации, начинают терапию поддержания ремиссии. Курсы поддерживающего лечения особенно показаны больным из группы плохого прогноза.

2.Поддерживающая терапия состоит из выполнения программы 5 + 5 с меркаптопурином, проводимой с интервалом 4 недели, считая от по следнего дня курса.

231

Острые лейкозы

3.В этой программе предусматривается использование подкожного вве дения цитарабина (50 мг/м2 2 раза в сутки в 1—5 й дни) и приема внутрь меркаптопурина в дозе 60 мг/м2 в сутки в 2 приема в 1— 5 й дни.

4.Каждый последующий курс, проводимый через 4 недели от последне

го дня предыдущего курса, должен начинаться при числе тромбоци тов более 100 × 109/л и числе лейкоцитов более 2 × 109/л. Если в тече ние 4 недель после курса нормализация показателей периферической крови не происходит, то следующий курс откладывают на неделю. Ес ли показатели не восстановились, рекомендуется снизить дозы всех цитостатических препаратов на 1/3.

5.Снижение доз цитостатических препаратов при проведении поддер живающей терапии на 1/3 производят, если после курса поддержи

вающей терапии развивается глубокая панцитопения — тромбоцито пения ниже 30 × 109/л, лейкопения ниже 1,0 × 109/л.

6.После каждого курса терапии поддержания ремиссии осуществляется терапия выхаживания — трансфузионная, инфузионная, симптома тическая, антимикробная.

7.Длительность терапии после достижения ремисии составляет год от момента достижения ремиссии. После достижения полной ремиссии больным должно быть выполнено 3 курса консолидации и 6 курсов поддерживающей терапии. В общей сложности проводят 11 курсов лечения.

8.Пункции костного мозга проводятся перед каждым поддерживающим курсом или при необходимости, в частности при подозрении на раз витие рецидива болезни.

17. Рецидив острого миелоидного лейкоза

1.В случае обнаружения в очередном контрольном пунктате костного мозга более 5%, но менее 15% бластных клеток, особенно тогда, когда пункция костного мозга проводится в ранние сроки после курса хи миотерапии, при нормальном анализе периферической крови и в от сутствие экстрамедуллярных поражений рецидив заболевания не констатируется.

2.Вторая диагностическая пункция осуществляется через 7—10 дней. Если процент бластных клеток сохраняется выше 5% или отмечается его увеличение (например, с 7 до 13%), то констатируется рецидив.

3.Если процент бластных клеток менее 5% и показатели перифериче ской крови остаются нормальными, то рецидив заболевания с извест ной долей вероятности может быть исключен и терапия проводится в соответствии с обычной схемой. При этом целесообразно выполне ние трепанобиопсии с целью более точного исключения рецидива за болевания.

4.Рецидив заболевания констатируется сразу при обнаружении в пунк тате костного мозга более 15% бластных клеток, даже при нормаль ных показателях крови и в отсутствие экстрамедуллярных очагов по ражения.

232

Унифицированный протокол лечения больных ОМЛ в возрасте моложе 60 лет

5.Рецидив заболевания констатируется сразу в случае обнаружения в

пунктате костного мозга более 5% бластных клеток при отклонениях в анализах периферической крови (лейкопения — менее 3 × 109/л, тромбоцитопения — менее 100 × 109/л, единичные бластные клетки даже при нормальном анализе крови).

6.Рецидив заболевания констатируется в случае экстрамедуллярного поражения органов и тканей (лейкемиды в коже и на глазном дне, нейролейкемия, инфильтрация молочных желез, яичек и т. д.) в от сутствие инфильтрации бластными клетками костного мозга.

7.Рецидив считается ранним, если он констатирован в первые 12 меся цев от момента достижения ремиссии. Поздним рецидив считают, ес ли он констатирован после 12 месяцев ремиссии.

8.При констатации рецидива пациенты переводятся на лечение по от дельному протоколу.

18. Снятие с лечения

После завершения лечения (год от момента достижения ремиссии) больным проводят полное контрольное обследование (пункция костно го мозга, трепанобиопсия, анализ периферической крови, УЗИ, рентге нография и т. д.) и в отсутствие данных за лейкемический процесс сни мают с терапии.

Наблюдение осуществляют в течение 5 лет от момента достижения полной ремиссии.

233

, В. Г. Савченко

Новая редакция

Протокол дифференцированного лечения острых миелоидных лейкозов у больных старше 60 лет

Введение

Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) — это болезнь пожилых людей. Медиана возраста при ОМЛ составляет 64 года. С начала 1970 х гг., когда были созданы и стали широко применяться универсальные программы химиотерапии (7 + 3, ДАТ), стало очевидно, что результаты терапии по жилых больных существенно отличаются от таковых у молодых пациен тов. Так, частота ремиссий была существенно ниже (45—50%), а ранняя летальность — существенно выше (30—40%), чем у больных моложе 60 лет [1]. Всеми исследователями было признано, что возраст пациента является независимым универсальным фактором прогноза при ОМЛ.

Удивительно то, что в отличие от молодых пациентов принципиаль ных изменений в улучшении выживаемости пожилых больных за по следние годы не получено. И это — несмотря на применение новых цито статических препаратов (идарубицин, митоксантрон), ростовых факто ров, интенсивных курсов с высокими дозами цитарабина. Описанный факт прекрасно иллюстрирует табл. 1, в которой приводится общая вы живаемость пожилых больных, включенных в исследования крупней шей кооперированной группы из Великобритании (MRC). Данные охва тывают тридцатилетний период [1].

Таблица 1. Общая выживаемость пожилых больных, включенных в ис следования кооперированной группы из Великобритании (MRC) [1]

Конечно, 8—10% по отношению к нулю представляют собой беско нечную величину, но с 1985 г. за 15 лет не получено никаких принципи альных изменений. Все успехи с 1975 г. по настоящее время во многом связаны с совершенствованием сопроводительной терапии.

Осенью 2001 г. той же британской группой были представлены ре зультаты очередного исследования (MRC 11), включающего 1314 пожи лых пациентов. Задачей MRC 11 стала оценка эффективности таких препаратов, как этопозид (ADE) и митоксантрон (MAC), в сравнении с даунорубицином (DAT). Частота ремиссий была выше на программе с даунорубицином (62% против 50% с этопозидом и 55% с митоксантро ном), но долгосрочные результаты во всех трех группах оказались абсо лютно одинаковыми: пятилетняя общая выживаемость составила 12, 8 и 10% [2].

237