Файл: Острые лейкозы (рекомендации) 2010 года.pdf

Острые лейкозы

Интересным представляется и тот факт, что, по данным многих дру гих исследований, проводимых в разных странах, результаты лечения пожилых пациентов удивительно сходны. Данные представлены в табл. 2.

Как видно из таблицы, средняя частота ремиссий составляет 45—50% (иногда — 68%), ранняя летальность — 15—30%. Обращает на себя вни мание, что более однородны показатели общей выживаемости — 10— 15%. Причем следует отметить, что программы химиотерапии различа

Таблица 2. Результаты лечения пожилых больных ОМЛ

БрВ — безрецидивная выживаемость; ОВ — общая выживаемость; ПР — полная ремиссия; ПТ — поддерживающая терапия; РЛ — ранняя летальность.

Звездочкой отмечены статистически значимые различия.

1 Приведена не безрецидивная выживаемость, а доля больных с полной ремиссией длительностью 3 года; доза 100 мг зорубицина соответствует 50 мг даунорубицина.

2 Среди больных, которым проводилась поддерживающая терапия малыми дозами цитарабина (6 курсов по 14 дней), безрецидивная выживаемость была существенно выше — 14 против 5%.

238

Протокол дифференцированного лечения острых миелоидных лейкозов у больных старше 60 лет

ются и набором цитостатических средств, и дозировками используемых препаратов, и длительностью поддерживающего лечения. И при этом выживаемость, в общем то, одинакова. Становится очевидным, что ни идарубицин, ни митоксантрон, ни увеличение дозы даунорубцина, ни малые дозы цитарабина принципиально не меняют долгосрочные ре зультаты лечения пожилых пациентов. Представляется важным отме тить нецелесообразность высокодозной консолидации (высокие дозы цитарабина) с последующим прекращением лечения у пожилых боль ных. Данные общегерманского исследования свидетельствуют о том, что такой подход к лечению у пожилых пациентов существенно ухудшает их безрецидивную выживаемость по сравнению со стандартной програм мой лечения (TAD 9, трехлетняя поддерживающая терапия): 6 против 17% [8].

Необходимо отметить, что все описанные выше результаты — это итоги рандомизированных исследований, а на самом деле подавляющее большинство пожилых пациентов (60—70%) вообще не включаются ни в какие клинические исследования, то есть ни о каких результатах лечения у них вообще говорить не приходится [1]. Даже в рамках уже идущих ис следований доля зарегистрированных, но не рандомизированных боль ных составляет около 30% (по данным MRC, из 2000 больных ОМЛ стар ше 60 включено только 540, то есть 27%) [5]. Поэтому однозначных реко мендаций, как лечить пожилых больных, нет. Особые проблемы возни кают, когда больным более 80 лет. В этих случаях продолжает обсуждаться вопрос о необходимости химиотерапии вообще [1].

Таким образом, в исследования включается лишь отобранная группа больных.

Из за высокой летальности, связанной с лечением (10—25%), счита ется, что проведение интенсивной химиотерапии большинству пожилых больных ОМЛ невозможно [9, 10], и в результате многие из них получают только поддерживающую терапию.

Тем не менее хотелось бы подчеркнуть, что все представленные выше данные не следует расценивать как рекомендацию вообще не лечить по жилых пациентов. Если не лечить, то выживаемость составит ноль. А, как уже отмечалось, даже 10 живых больных из 100 — это бесконечно много.

Собственные данные ГНЦ, к сожалению, не очень велики. Исследо вания по терапии ОМЛ у пожилых больных прошли несколько этапов.

Так, с 1990 по 1992 г. в первое рандомизированное исследование по лечению пожилых пациентов был включен 21 больной. В нем оценива лась возможность проведения полихимиотерапии по программе 7 + 3 па циентам старше 60 лет. Частота ремиссий составила 45%, летальность — 31%, резистентные формы — 24%. В течение 5 лет наблюдения были жи вы в полной ремиссии 3 больных (14%), в течение 10 лет — 1 больной (5%). Как видно, наши результаты не отличаются от данных других ис следователей [11].

Следующим этапом исследования (1992—2003 гг.) стала оценка эф фективности дифференцированного подхода к лечению пожилых боль

239

Острые лейкозы

ных ОМЛ, где основным стратифицирующим критерием был выбран возраст. Больным в возрасте 60—70 лет проводили полихимиотерапию по программе 7 + 3, у больных старше 70 лет использовали малые дозы цитозара. Всего в исследование было включено 55 больных. Полученные результаты представлены в табл. 3 [12].

Таблица 3. Результаты исследования эффективности дифференцирован ного подхода к лечению пожилых больных ОМЛ (1992—2003 гг.) (n = 55)

МДЦ — малые дозы цитозара.

Задачей проводимого с 2002 г. Российской группой по изучению ост рых лейкозов нерандомизированного исследования по лечению пожи лых пациентов с ОМЛ стала оценка переносимости и выполнимости дифференцированных программ терапии больных от 60 до 70 лет и стар ше 70 лет.

Все больные были разделены на две основные ветви исследования в соответствии с возрастом:

А. Пациенты в возрасте от 60 до 70 лет включительно — программа лече ния 7 + 3 (даунорубицин, 45 мг/м2) с последующей ротируемой схе мой поддерживающего лечения.

Б. Пациенты старше 70 лет — программа терапии малыми дозами цита рабина (10 мг/м2 2 раза в сутки в течение 21—28 дней п/к).

При диагностике ОМЛ в исходе миелодиспластического синдрома (МДС) проводилась терапия с использованием идарубицина, при выяв лении t(9;22) — иматиниба, 400 мг/сут. При наличии тяжелой кардиаль ной патологии уже на первых этапах терапии допускалось использование меркаптопурина. Кроме того, в ряде случаев больным старше 70 лет про водили программу 7 + 3, а больным 60—69 лет — терапию малыми дозами цитозара (≈ 30%).

В 2012 г. были подведены итоги протокола по оценке эффективности дифференцированного лечения больных ОМЛ старше 60 лет [13]. С 2002 г. в исследование было включено 46 больных ОМЛ старше 60 лет (31 женщина, 15 мужчин). Медиана возраста составила 69 лет (60—79 лет), 61% больных (n = 28) были в возрасте 60—69 лет и 29% (n = 18) — в возрасте 70 лет и старше. Вариант ОМЛ М1—2 (по FAB класси фикации) был диагностирован у 45,6% больных, М4 — у 45,6%, М5 — у 6,5% и М6 — у 2,3% больных. Полученные результаты представлены в табл. 4.

240