Файл: Острые лейкозы (рекомендации) 2010 года.pdf

Протокол дифференцированного лечения острых миелоидных лейкозов у больных старше 60 лет

А. Проведение химиотерапии

1.Пациенты в возрасте от 60 до 70 лет (включительно) — программа 7 + 3 с последующей ротируемой схемой поддерживающего лече ния.

2.Пациенты старше 70 лет — программа терапии малыми дозами цита рабина.

Б. Проведение гипометилирующей терапии

3.Терапия азацитидином предпочтительна у больных с количеством бластных клеток в пунктате костного мозга от 20 до 40% (максимум!),

снезначительным лейкоцитозом (менее 10 × 109/л), с наличием фазы МДС, медленным нарастанием процента бластных клеток при по вторной пункции, тяжелой сопутствующей патологией.

4.Лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для включения больных в протокол

1.Общий анализ крови (ретикулоциты + тромбоциты).

2.Полный биохимический анализ крови (обязательно — ЛДГ).

3.Коагулограмма (+ протромбин, фибриноген).

4.Гепатиты, ВИЧ инфекция, герпетические инфекции.

5.Пункция костного мозга:

цитохимическое исследование бластных клеток (пероксидаза, липи ды, гликоген, α нафтилэстераза); иммунофенотипирование; цитогенетическое исследование;

желательно выполнение молекулярно биологического исследова ния: наиболее часто используемые маркеры — химерные транскрип ты BCR/ABL, CBFB/MYH11, AML1/ETO (новое название RUNX1/ RUNX1T1), мутации и тандемные повторы генов FLT3, MLL, NPM).

6.УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), щитовидной железы, у мужчин — предстательной железы, у женщин — органов ма лого таза.

7.ЭКГ, эхокардиография (!).

8.Рентгенография грудной клетки.

9.КТ грудной клетки и брюшной полости.

10.При лейкоцитозе свыше 30 × 109/л рекомендуется КТ головы.

11.Общий анализ мочи.

5. Диагностика острых миелоидных лейкозов

1.Диагноз острого лейкоза устанавливается при обнаружении в пункта те костного мозга 20 и более процентов бластных клеток.

2.При обнаружении в костном мозге менее 20% бластных клеток, а в пе риферической крови более 20% также устанавливается диагноз ост рого лейкоза.

247

Острые лейкозы

3.При обнаружении в пунктате костного мозга менее 20% (5—19%) бла стных клеток через 7 дней выполняют повторную пункцию и, если процент бластных клеток не превышает 20%, в соответствии с класси фикацией ВОЗ устанавливают диагноз рефрактерной анемии с избыт ком бластов 1 го или 2 го типа (5—9% и 10—20% бластных клеток соот ветственно). Терапия осуществляется по отдельным программам.

4.Если доля ядросодержащих эритроидных клеток в пунктате костного мозга составляет менее 50% от всех ядросодержащих клеток, то под счет процента бластных клеток осуществляется по отношению ко всем ядросодержащим элементам костного мозга.

5.Если доля ядросодержащих клеток эритроидного ряда составляет 50% и более, то в зависимости от процентного содержания бластных кле ток может производиться перерасчет на неэритроидные ядросодер жащие клетки костного мозга: при проценте бластов, равном 20% и более, перерасчет не производится, при проценте бластов менее 20% их процентное содержание рассчитывается по отношению ко всем ядросодержащим неэритроидным элементам костного мозга. Эти расчеты используются для дифференциальной диагностики между острым миелоидным лейкозом и миелодиспластическим синдромом.

6.Если при цитогенетическом исследовании у больных с процентом бластных клеток в костном мозге менее 20% выявляются цитогенети ческие аномалии t(15;17), inv 16, t(8;21), устанавливается диагноз ост рого лейкоза и терапия осуществляется по протоколу лечения соот ветствующей формы острого лейкоза.

7.По классификации ВОЗ все острые миелоидные лейкозы подразделя ют на четыре категории: 1) ОМЛ с устойчивыми аномалиями кариоти па [транслокациями t(15;17), t(8;21), inv 16, t(9;22), 3q26, t(6;9)] и моле кулярными маркерами при нормальном кариотипе (мутации в гене нуклеофосмина NPM в отсутствие мутаций в гене FLT3 тирозинкина зы, мутации в двух аллелях гена CEBPa); 2) ОМЛ с чертами миелодис плазии (ОМЛ с –5/5q–, –7/7q–, аномалиями 11q23 и ряд других); 3) ОМЛ, развившийся вследствие предшествующей химиорадиотера пии или возникший после МДС (любые аномалии кариотипа и моле кулярные маркеры); 4) ОМЛ никак не категоризированный (для тех вариантов ОМЛ, которые не могут быть охарактеризованы в соответст вии с первыми тремя категориями, используется классификация FAB).

8.Морфологические варианты ОМЛ в соответствии с классификацией FAB:

Острый миелобластный недифференцированный лейкоз (М0).

Острый миелобластный лейкоз без созревания (М1).

Острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2).

Острый промиелоцитарный лейкоз (М3, M3v).

Острый миеломонобластный лейкоз (М4, M4эo).

Острый монобластный лейкоз (М5a, M5b).

Острый эритробластный лейкоз (М6).

Острый мегакариобластный лейкоз (М7).

9. Морфологическая характеристика клеток во всех случаях должна со

248

Протокол дифференцированного лечения острых миелоидных лейкозов у больных старше 60 лет

провождаться их цитохимическим исследованием. Следует подчерк нуть, что выполнение цитохимического анализа клеток костного моз га необходимо, даже если определяется высокое содержание бласт ных клеток в периферической крови. Это связано с тем, что в ряде случаев цитохимические реакции дают разные результаты в клетках периферической крови и костного мозга, что может повлечь за собой установление ошибочного диагноза. Диагноз основывается на ре зультатах анализа клеток костного мозга.

10.Диагноз острого миелобластного недифференцированного лейкоза (М0) может быть установлен только на основании иммунофенотипи рования бластных клеток (при этом по данным цитохимического ис следования всегда определяется недифференцируемый вариант ост рого лейкоза, а при иммунофенотипировании должны определяться миелоидные маркеры — CD13, CD33, миелопероксидаза в сочетании с экспрессией ранних маркеров CD34, CD117, но в отсутствие значи мых лимфоидных маркеров — CD3, CD22, CD79a).

11.Диагноз острого мегакариобластного острого лейкоза (М7) может быть предположен на основании цитохимического исследования, но должен быть подтвержден с помощью иммунофенотипирования (CD41/42 и/или CD62).

12.При адекватной диагностике билинейного острого лейкоза (сумма баллов для каждой линии кроветворения должна составлять более 2 по шкалам EGIL и ВОЗ) рекомендуется связаться с координационным центром для определения оптимального терапевтического подхода.

13.При остальных вариантах ОМЛ иммунофенотипирование не являет ся ключевым исследованием для установления диагноза, но его вы полнение необходимо для исключения билинейного лейкоза и для определения исходного аберрантного иммунофенотипа. Определе ние аберрантного иммунофенотипа бластных клеток является прин ципиальным для выполнения в дальнейшем мониторинга минималь ной остаточной болезни.

14.В отсутствие возможности выполнить иммунофенотипирование, ци тогенетическое и молекулярное исследования диагноз следует уста

навливать в соответствии с классификацией FAB.

Больные регистрируются в координационном центре до начала тера пии или в течение первых 7 дней терапии.

Регистрация и все консультации осуществляются по телефону (495) 612 45 92 или по электронной почте: verat@blood.ru, elenap@blood.ru.

6. Описание протокола

Данный протокол предполагает проведение трех вариантов терапии пожилых больных ОМЛ (рис. 2).

А. Химиотерапия.

I. Стандартная программа 7 + 3 (три курса) с последующей поддержи вающей терапией по ротируемой программе (5 + 2, 5 + Ц, 5 + М) в тече ние трех лет от момента достижения ремиссии.

249

Острые лейкозы

Рисунок 2. Алгоритм диагностики ОМЛ и определения тактики терапии. КМ — костный мозг.

II. Малые дозы цитарабина (3—4 недельные курсы) в течение трех лет от момента достижения ремиссии.

Б.Терапия азацитидином (2—8 курсов).

7.Программы основного протокола

А. Химиотерапия

I — больные в возрасте от 60 до 70 лет

7 + 3 (индукция/консолидация = 2 курса)

7 + 3 (1 курс консолидации)

Поддерживающее лечение (ротация [5 + 2] / [5 + M] / [5 + Ц])

5 + 2

Курс с даунорубицином в программе чередования выполняется до максимально допустимой дозы даунорубицина 650 мг/м2. При появле

250