Файл: EKZ_ZADAChI_NEVROLOGIYa_S_OTVETAMI.doc

Кафедра неврологии и нейрохирургии

ЗАДАЧА 36

Больной К., 50 лет, поступил в неврологическую клинику с жалобами на слабость в руках и ногах, чувство онемения и покалывание в них, боли в шее в покое, усиливающиеся при движениях, периодически возникающие непреодолимые позывы на мочеиспускание.

Заболел постепенно в течение 12 лет, когда периодически беспокоили боли в шее. Лечился 1-2 раза в год амбулаторно (НПВС, физиолечение) с улучшением. Последние 4 года отметил постепенное появление слабости в ногах и руках, парестезии них. Сначала симптомы возникали периодически, а затем постоянно. Заболевание прогрессировало. В течение 1 года присоединились тазовые нарушения.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, со стороны внутренних органов без патологии. АД – 110/70 мм.рт.ст., ЧСС=72 уд. в мин. Неврологический статус: сознание ясное. ЧМН: без патологии. Походка паретичная. СПР оживлены D=S, клонусы стоп. Положительный симптом Россолимо верхний и нижний с обеих сторон, симптом Бабинского с 2-х сторон. В верхней пробе Барре – руки опускаются. Сила верхних конечностей снижена до 3 баллов, преимущественно в сгибателях, где отмечается также умеренное повышение мышечного тонуса. Сила нижних конечностей снижена до 2,5 – 3 баллов. Преимущественно в разгибателях наблюдается умеренная гипертония. Снижена вибрационная и мышечно-суставная чувствительность на верхних и нижних конечностях. Гипалгезия с уровня С7. Брюшные рефлексы снижены, быстро истощаются D=S. В позе Ромберга с открытыми глазами устойчив, с закрытыми глазами – пошатывается. ПНП выполняет с промахиванием с обеих сторон, без интенционного тремора. Императивные позывы на мочеиспускание.

Рентгенография шейного отдела позвоночника: снижена высота межпозвонковых дисков С4-С5, С5-С6, С6-С7; задние остеофиты тел позвонков С5, С6, С7; сужение позвоночного канала на этом уровне. Люмбальная пункция: ликвор бесцветный, прозрачный, вытекает под давлением 120 мм.вод.ст., цитоз – 3/3, белок – 0,3 г/л.

Контрольные вопросы:

1. Установить топический диагноз поражения нервных структур.

2. Обосновать предварительный клинический диагноз.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Необходимые дополнительные методы обследования.

5. Тактика лечения.

1. С4-С7 (?)

2. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Шейная спондилогенная миелопатия (разв вследствие сдавления см и его сосудов(компрессия спинальной артерии))

3. Диф дз: * Сирингомиелия (хр забол НС, при кот в веществе спинного мозга образуются полости) * туберкулезный спондилит (хроническое, инфекционное поражение позвоночника, которое характеризуется появлением боли и нарушением функции в пораженных позвонках)

*Остеомиелит (редко) *Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит; Воспалительные изменения в межпозвонковых суставах вызывают их сращение (анкилоз))

4. * Rg- исслед шейного отдела позвоночного столба в основных и дополнительных проекциях

* УЗ доплерогграфия исследование кровотока по системе вертебрально-базиллярных артерий обнаруживает резкое затруднение или нарушение артериального кровотока;

 МРТ ГМ – помогает выявить причину нарушения кровотока и место сдавления артерии;

 МРТ шейного отдела позвоночника

5. *Периодическое ношение специального ортопедического корсета

*Мануальная терапия и массаж воротниковой зоны

*Иглорефлексотерапия очень эффективна для уменьшения интенсивности болевого синдрома, а также устранения головокружения, дискомфорта в области сердца.

*Физиотерапия включает в себя такие методы, как магнитотерапия, электрофорез с анальгезирующими препаратами, фонофорез с гидрокортизоном, динамические токи.

*После устранения болевого синдрома больному подбирается комплекс упражнений лечебной физкультуры для укрепления мышечного корсета.

*Медикаментозная терапия больше направлена на лечение заболевания, которое привело к возникновению синдрома позвоночной артерии. - неопиодные анальгетики – для лечения болей слабой интенсивности (Спазмалгон),

-НПВС – сильные боли (ксефокам.). Иногда назначаются средства, улучшающие мозговой кровоток (Кавинтон, Циннаризин). + Антидепрессант (редукция депрессии =облегчение боли) (рексетин)

- Периферические миорелаксанты (при развитии болезненного мышечного спазма) (Мидокалм )

- Стимуляторы периферического кровотока ( для предотвращения дисциркуляторных нарушений в спинном мозге): Актовегин

- Метаболическая терапия (улучшение трофики в пораженных межпозвонковых дисках и стимуляция процессов ремиелинизации спинномозговых корешков) - препараты хрящевой ткани (румалон, хондролон), витамины В1, В6, В12.

6. Кировская государственная медицинская академия

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 37

У больного П., 21 года, после переохлаждения на рыбалке появилось общее недомогание повышение температуры до 37,5, ломота и боли в конечностях. Принимал жаропонижающие препараты (аспирин, парацетамол). Температура нормализовалась, но постепенно, на протяжении 5-7 дней появилась и нарастала слабость сначала в ногах, а затем и в руках. Параллельно с этим усилились боли в конечностях, “простреливающего” характера, и в мышцах туловища; чувство онемения и парестезии имели восходящий характер.

При осмотре: сознание ясное, общемозговых и менингеальных симптомов нет; черепно-мозговая иннервация без особенностей. Больная не ходит. Сила мышц нижних конечностей – 1-2 балла; верхних конечностей – до 3 баллов; сухожильные рефлексы отсутствуют; атрофия мышц рук и ног, более выраженные в проксимальных отделах конечностей. Болезненна пальпация нервных стволов, икроножных мышц, положительные симптомы Ласега и Нери.

Больной был госпитализирован в неврологическое отделение, но в связи с ухудшением состояния через 3 дня переведен в отделение реанимации. У больного наблюдалось поверхностное дыхание, одышка до 32 в минуту, тахикардия до 105 уд./мин., поперхивание при еде, снижение звучности голоса, дизартрия. При осмотре: гипомимия лица; отсутствие глоточного рефлекса; обездвиживание.

Контрольные вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз (топический и клинический)?

2. Какие дополнительные методы необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Дифференциальный диагноз сходных состояний?

4. Неотложная помощь и дальнейшее лечение данного заболевания?

5. Каков прогноз в плане восстановления двигательной функции и выздоровления?

1. Синдром Гийена-Барре (острая демиелинезирующая полирадикулонейропатия) , восходящий паралич Ландри, вялая тетраплегия, бульбарный синдром.

2. Диагн: ЭМГ(Замедление скорости распространения возбуждения по нервам конечностей), Исследование ЦСЖ(повышу р белка), Иммунологические исследования,

3. Диф дз: Двусторонний паралич Белла, болезнь Лайма, ВИЧ-инфекция,Асептический менингит, Myastenia gravis, Ботулизм, Острая миопатия, Энцефалит Западного Нила, Полиомиелит

4. Леч: Госпитализация, *Симптоматическая терапия: мониторинг дыхания, сердцебиения и кровяного давления. В случае нарушения дыхания пациента обычно подключают к аппарату искусственной вентиляции легких и следят за ним на предмет развития осложнений, которые могут включать нарушения сердечных сокращений, инфекции, образование тромбов и высокое или низкое кровяное давление.

*Лекарственных средств нет, но лечение может ослабить симптомы и сократить их продолжительность.

*На острой стадии –иммунотерапия(замещение плазмы для удаления антител из крови/ вв введение иммуноглобулина.) Наиболее эффективно при его проведении через 7-14 дней после появления симптомов.

*Массаж, реабилитация

5. Прогноз: У 90% пац – улучш состояния на 90%, Полностью парализованные пац – могут полностью восстановиться(12-18 мес), 5%-больные остаются полностью обездвиженными; Частота рецидивов – 2%

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ