Файл: EKZ_ZADAChI_NEVROLOGIYa_S_OTVETAMI.doc

1. Ваш диагноз Рассеянный склероз (при этом заболевании наблюдаются множественные поражения белого вещества цнс) цереброспинальная форма ремитирующее течение

2. Отличия паралича лицевого нерва по центральному и по периферическому типу Перифирический паралич - внезапно возникший перекос лица, плохое смыкане глазной щели и застревние пищи между десной и щекой при жевании. На стороне поражения сглажена носогубная складка, угол рта опущен и из него вытекает слюна. Веки на стороне паралича раскрыты из-за пареза круговой мышцы глаза. Лобные складки на стороне поражения сглажены, бровь не поднимается

Центральный паралич -  поражается лишь нижняя половина лица (сглажена носогубная складка) и сохраняется функция верхней части мимической мускулатуры. Как правило, центральный паралич лицевого нерва сочетается с гемипарезом или гемиплегией.

3. Каковы отличия бульбарного и псевдобульбарного синдромов

Бульбарный паралич. Группа симптомов, обусловленных сочетанным поражением корешков или ядер XII, IX и X пар черепных нервов. Бульбарный паралич проявляется у больного нарушением глотания и расстройством артикуляции (дизартрия, охриплость или носовой оттенок голоса, а в тяжелых случаях полная анартрия и афония). ыражается в поперхивании твердой пищей, попадании ее в гортань, а жидкой пищи в нос. Нередко больные совершенно не могут глотать (афагия). Бульбарный паралич включает все признаки периферического паралича (атрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания, реакция перерождения). При нем нередко наблюдаются дыхательные нарушения и расстройства сердечной деятельности. может быть симметричным и асимметричным в зависимости от степени страдания сторон.

Псевдобульбарный паралич. для возникновения псевдобульбарного паралича необходимым условием является двустороннее поражение кортиконуклеарных путей.  группа симптомов, обусловленных надъядерным поражением XII, IX и X пар черепных нервов. Псевдобульбарный паралич протекает по типу центрального (отсутствие атрофии, фибриллярных подергиваний и реакции перерождения). Симптомы при нем проявляются всегда симметрично в отличие от бульбарного паралича. Как и при бульбарном параличе, больные жалуются на расстройства глотания и артикуляции. Однако последние обычно выражены менее интенсивно, чем при бульбарном параличе, не сопровождаются нарушением дыхания и сердечной деятельности. псевдобульбарный паралич в зависимости от уровня поражения надъядерных путей сопровождается рефлексами орального автоматизма. 

4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для постановки диагноза МРТ головного мозга и грудного отдела спинного мозга(визуализация множественных очажков иммун- ного воспаления белого вещества мозга)., изменения в спинномозговой жидкости ( плеоцитоз, повышение содержания основного белка миелина), изменения в иммунограмме ( igG, повышение циркулирующих иммунных комплексов), изменения вызванных зрительных потенциалов

5. Ваше лечение.

Лечение обострения – пульс-терапия метипред вв капельно через день по схеме 1000-750-750-500-500 мг, далее преднизолон 1мг/кг через день с постепенным снижением дозы)

ПИТРС (препараты изменяющие течение рас.склероза) интерфероны (ребиф, бетаферон), копаксон ( 20 мг ежедневно длительно) селективные иммуносупрессоры ( финголимод), моноклональные АТ (натализумаб)

Симптоматическая терапия.

Лечение у невролога, консультация в Центре больных рассеянным склерозом.

Ремитирующее течение с 3-мя обострениями: 1.синдромом глазодви- гательных нарушений и амблиопии; 2.синдромом гемигипестезии и гемипа- резом слева, а также стволовым поражением (с вовлечением корешков III, VII, IX-X черепных нервов); 3.синдромом псевдобульбарного паралича, тет- рапареза и гиперрефлекторным мочевым пузырём

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 31

Больная 25 лет, служащая, более 10 лет страдает редкими – частотой 1 раз в 1-2 месяца – приступами головной боли, локализующимися преимущественно в левой половине головы.

Каждый приступ головной боли имеет стереотипный вид, развивается медленно и постепенно. Вначале возникает тоскливое настроение, вялость, начинает «покалывать», ныть левый висок. Затем появляется «мерцание» в левом глазу ярких точек, кругов, цветных зигзагов; периодически появляется ощущение «более контрастного яркого зрения», легкого головокружения, чувства подташнивания. (мигренозная аура) Иногда в этот период появляется онемение или чувство «бегания мурашек» в правой руке. Все начинает раздражать – сильный звук, яркий свет, особенно запах. (провокаторы)Стремится уединиться и попытаться заснуть. Спустя 20-30 минут после начала зрительных ощущений возникает левосторонняя головная боль пульсирующего характера, которая постепенно усиливается до степени нестерпимой, мучительной. На высоте головной боли возникает рвота (иногда повторная). Боли усиливаются при движении, необходимо лечь. Иногда во время приступа возникают боли в животе, жидкий стул. Длительность интенсивной головной боли составляет несколько часов, после этого головная боль меняет свою окраску - становится более «разлитой», тупой, тяжелой и начинает медленно убывать. В конце приступа больной, измученный головной болью, засыпает и пробуждается «выздоровевшим» – до следующего пароксизма. Между приступами головной боли никаких жалоб больной не предъявляет.

Контрольные вопросы.

1.Ваш предположительный диагноз.

Мигрень с аурой с частыми приступами.

2.Патогенез приступов головной боли

Спазм интракрани-альных сосудов – ишемия головного мозга – боль возникает из-за рез-кое их расширение, атония стенки сосудов и отек участка головного мозга

Лечение: аскофен, цитрамон (при лёгком приступе), эрготамин, дигид- роэрготамин, кофергот (при приступе средней силы), суматриптан (при тя- жёлом приступе боли).

Кировская государственная медицинская академия

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Задача 32

Больная М., 24 года. Считает себя больной в течение 3-х лет, когда внезапно появилось двоение перед глазами. Лечилась у невропатолога и окулиста без точного диагноза. На фоне общеукрепляющей терапии симптоматика регрессировала через 2 недели. Спустя 3 года перенесла простудное заболевание, после чего появилось пошатывание при ходьбе и слабость в ногах.

Объективно: состояние удовлетворительное. Соматической патологии не выявлено. Менингеальных симптомов нет. Определяется среднеразмашистый горизонтальный нистагм; грубый интенционный тремор в верхних конечностях при пальце-носовой пробе. В позе Ромберга падает назад. Нижний спастический парапарез с высокими сухожильными рефлексами, клонусами стоп, патологическими стопными знаками. Задержка мочеиспускания. Отсутствуют брюшные рефлексы.

На глазном дне патологии не выявляется. Поля зрения в норме.

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз

2. Какие неврологические синдромы выявляются у больной

3. Какие дополнительные методы исследования могут быть проведены

4. Лечение больной.

1. Рассеянный склероз. Ремиттирующее течение(волнообразное). Цереброспинальная форма(множеств пораж двигательн, вестибулярн, зрительной систем.)

2. Триада Шарко: нистагм, интенционный тремор, скандированная речь(еще нет); зрительные нарушения(двоение перед глазами), мозжечковые нарушения( интенционный тремор, неустойчивость в позе ромберга) нар чувствительности, пирамидные сп, исчезновение брюшных рефлексов

3. *МРТ(многоочагов поражение белого вещва гол и спин мозга) * исслед СМЖ: плеоцитоз, повыш содержания миелина, олигоклональные IgG; *Иммунограмма: повыш IgG, улеличение ЦИК *тест горячей ванны

4. Лечение обострения * Плазмаферез * Пульс-терапия: Метипред вв капельно через день по схеме 1000 мг-750-750-500-500, затем: преднизолон 1 мг/кг через день с постепенны сниж дозы * ПИТРС: В-интерфероны(ребиф,авонекс,бетаферон), Глатирамера ацетат(Копаксон 20 мг ежедневно п/к), Иммуносупрессоры(гиления), моноклональные антитела(тисабри) *Симптоматическая терапия: повыш утоляемость- амантадин; уменьш спастичности – баклофен, тизанидин; при болях и пароксизмальных расстройствах – карбамазепин; при задержке мочи – а-АБ - теразозин

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра неврологии и нейрохирургии задача 33

Больная, 29 лет, предъявляет жалобы на отсутствие месячных в течение 9 месяцев, выделение молозива из молочных желез, умеренные головные боли, сужение полей зрения (больная натыкается на предметы, расположенные по бокам).

Больна в течение 6 месяцев, когда прекратились месячные, в дальнейшем стало выделяться молозиво.

Больная обращалась к гинекологу, лечилась по поводу нарушения менструального цикла без особого эффекта.

В последние 1,5 месяца появились головные боли и сужение полей зрения.

Из перенесенных заболеваний можно выделить острые респираторные заболевания, пневмонию, аппендэктомию в 25 лет.

Беременность одна, роды одни, без осложнений.

В соматическом статусе- без патологии.

Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных знаков нет. Координация не нарушена. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Глотание, фонация, артикуляция не нарушены. Чувствительность сохранена, тонус мышц физиологический, парезов нет. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, одинаковы, патологических знаков нет.

На обзорной краниограмме определяется порозность спинки и увеличение размеров турецкого седла.

При осмотре окулиста выявлена битемпоральная гемианопсия, частичная атрофия дисков зрительных нервов обоих глаз.

Контрольные вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

3. Тактика и методы лечения.

1. Дз: Объемный процесс ГМ, предположительно -Аденома гипофиза, пролактинома гипофиза

2. Диагностикка: *Rg черепа * Эхоэнцефалоскопия *Радиосцинтиграфия (злокач опухоль-в-во распростр неравномерно; доброкач -равномерно) *МРТ * Анализ на гормоны *ОАМ(уровень кортизола) *ОАК, БХ крови

3. Лечение: прием агонистов дофамина (бромокриптин, каберголин) и аналогов сандостатина удается добиться уменьшения размера опухоли, снизить уровень пролактина в крови и уменьшить проявления болезни. аналоги соматостатина (октреотид), антагонисты серотонина, ингибиторы продукции кортизола. удаление АГ через нос (трансназальным доступом)