Файл: EKZ_ZADAChI_NEVROLOGIYa_S_OTVETAMI.doc

Задача 27

Больной, 44 лет, жалуется на боли в поясничном отделе позвоночника, онемение промежности, отсутствие движений в стопах, недержание мочи и кала.

Заболел остро два дня назад, когда после подъема тяжести почувствовал резкую боль в пояснице и стопах. Спустя несколько часов присоединились онемение в промежности и невозможность самостоятельного мочеиспускания. Был госпитализирован в неврологический стационар, где назначен курс консервативной терапии.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 14 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца

ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений- 68 в минуту. АД 120/90 мм рт. ст. Пульс - 68 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный. Зияние сфинктера ануса. Самостоятельное мочеиспускание невозможно. Мочевой пузырь наполнен; отмечается периодическое непроизвольное выделение мочи отдельными каплями.

Менингеальных знаков нет. Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S. Чувствительных и мимических нарушений на лице нет.

Слух не нарушен. Фонация и глотание в норме. Язык по средней линии. Невозможность активных движений обеих стоп. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках D=S. Сухожильные и периостальные рефлексы на ногах: коленные D=S, ахилловы рефлексы отсутствуют с обеих сторон. Анестезия всех видов чувствительности на уровне стоп, промежности и ягодиц.

Контрольные вопросы:

1. Укажите топический очаг поражения нервной системы.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.

4. Лечение данного больного.

1. Очаг поражения – конский хвост

2. Дз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, массивная срединная грыжа межпозвонкового диска ( синдром копрессионной радикуломиелоишемии(множественное повреждение корешков конского хвоста))

3. *Rg поясничного отдела позвоночника в двух проекциях * МРТ *КТ * миелография с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом (омнипак), введение в позвоночный канал осуществляется путем люмбальной пункции. Применяется лишь при невозможности проведения МРТ позвоночника.

4. * Иммобилизация поврежденного участка позвоночника(корсет) * Лечебная физкультура * Обезбол - неопиоидные анальгетики (спазмалгон). При более выраженных болях - НПВС (ксефокам, найз, нимесил)

* + Антидепрессант (редукция депрессии =облегчение боли) (рексетин) * Периферические миорелаксанты (при развитии болезненного мышечного спазма) (Мидокалм) * Стимуляторы периферического кровотока ( для предотвращения дисциркуляторных нарушений в спинном мозге

* Метаболическая терапия (улучшение трофики в пораженных межпо-звонковых дисках и стимуляция процессов ремиелинизации спинномозговых корешков) * препараты хрящевой ткани (румалон, хондролон), витамины В1, В6, В12. * Через 4-5 дней – УФО в эритемной дозе, начиная с 2-3 биодоз и увеличивая интенсивность на 1 биодозу при последующих облучениях. * диадинамические, синусоидальные модулированные и интерференционные токи * Магнитотерапия. * + Лазеротерапия * Массаж * В стадии намечающейся ремиссии применяют грязелечение (торфяная грязь)

* контрастные ванны, подводный душ-массаж, плавание в бассейне, посещение сауны, повторные курсы массажа, мануальная терапия. * Хирургическое лечение (экстр?)

Кировская государственная медицинская академия

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Задача 28

Больной Г., 63 лет. Заболел 5 месяцев назад, когда стала беспокоить головная боль затылочной локализации, сопровождавшаяся тошнотой, иногда рвотой, преимущественно в утренние часы.

Несколько раз по утрам отмечалось преходящее онемение в конечностях продолжительностью несколько минут, во время разговора несколько раз останавливался на 1-2 секунды, а затем вновь продолжал начатую фразу.

С того же времени отмечается прогрессирующее ухудшение памяти, речевые нарушения (лобные нарушения). За месяц до госпитализации появилось дрожание в правых, а затем в левых конечностях. За неделю до поступления головные боли стали постоянными, усилились речевые расстройства, появилась слабость в правых конечностях.

При поступлении состояние больного удовлетворительное, АД 130/90 мм рт ст, пульс 72 удара в минуту. В сознании, контактен, ориентирован, несколько эйфоричен, критика к своему состоянию снижена. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Снижен правый корнеальный рефлекс, сглажена правая носогубная складка, легкий правосторонний гемипарез без изменения мышечного тонуса. Сухожильные рефлексы выше справа. Симптом Бабинского справа. Отмечены элементы моторной афазии.

За время наблюдения в отделении состояние больного постепенно ухудшилось: стал вялым, сонливым, перестал контролировать тазовые функции, наросли речевые расстройства, появилась астазия-абазия (нарушение стояния и ходьбы), повысился мышечный тонус по спастическому типу, симптомы Бабинского с 2-х сторон. Грубые хватательные рефлексы, икота и зевота.

Анализы крови и мочи в пределах нормы. Сахар крови 6,9 ммоль/л. на рентгенограмме черепа костно-деструктивные изменения не определяются. Глазное дно: диски зрительных нервов увеличены в размерах, насыщены, извиты вены дна.

Контрольные вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

Объемный процесс головного мозга. Предположительно опухоль левой лобной доли головного мозга с гипертензионным синдромом.

2. Укажите дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

Нейровизуализация головного мозга –магнитно- резонансная томография эхоэнцелография,МРТ(наличие контрастной зоны), Ангиография: метод позволяет с помощью введения в вену контрастного вещества (видимого на рентген-снимках) оценить размеры и степень кровоснабжения опухоли..

3. Тактика лечения.

Подлежит хирургическому лечению у нейрохирурга. Для предупре- ждения дислокации и вклинении головного мозга – маннитол 1-1,5 г/кг веса внутривенно капельно с последующим введением в/м лазикса (; дексаметазон; фуросемид в табл. по 1 три раза в день.

Синдром нарастающих общемозговых нарушений; эпилептический синдром, лобный психопатологический синдром; правосторонний гемипарез, элементы моторной афазии; синдром нарастающего сдавления мозга с 2- сторонней симптоматикой.

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 29

Больной, 62 лет, обратился на прием к невропатологу с жалобами на головные боли в лобно-височных областях, возникающие преимущественно в вечернее время. Около месяца назад родственники отметили изменения в его поведении: больной стал неадекватен, неопрятен, стал отвечать невпопад, «заговариваться» (лобная психика). Время от времени больной жаловался на сильные головные боли. Указанные расстройства поведения прогрессировали, однако в течение последней недели больной стал заторможен, односложно отвечал на вопросы, иногда мочился в постель.

Из анамнеза жизни известно, что больной в течение многих лет злоупотреблял алкоголем, неоднократно получал черепно-мозговые травмы. Отчетливого эпизода черепно-мозговой травмы в течение последнего месяца не отмечено.

Объективно: состояние больного тяжелое. Везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС= 54-58 ударов в минуту. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье.

Неврологический статус. Глубокое оглушение. Дезориентировка больного в месте и времени с сохранением ориентировки в собственной личности. Менингеальных симптомов не выявлено. Зрачки D>S (характерный симптом субдуральной гематомы – односторонний мидриаз), несколько сглажена левая носогубная складка. Исследование чувствительности невозможно из-за неадекватности больного. Убедительных силовых нарушений не отмечено, но в пробе Барре левые конечности опускаются быстрее. Рефлексы S>D, рефлекс Бабинского слева.

При осмотре окулиста выявлен выраженный двусторонний застой дисков зрительных нервов.

Контрольные вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз. Объемный процесс головного мозга.Предположительно хроническая субдуральная гематома правого полушария головного мозга (на фоне хронического алкоголизма и указания на черепно-мозговую травму).

4. 2. Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

Нейровизуализация (КТ) головного мозга.

3. Тактика лечения и его детальная характеристика.

Направление больного к нейрохирургу для дренирования гематомы.

Для предупреждения дислокации и вклинения мозга – дегидратация (лазикс

5. в/м или внутривенно(азикс внутривенно 20-60 мг 1 раз в день); Схема лечения включает: антифибринолитические препараты (аминокапроновую кислоту, викасол, апротинин), нифедипин или нимодипин для профилактики вазоспазма, маннитол для предупреждения отека мозга, симптоматические средства (противосудорожные, анальгетики, седативные, противорвотные).

Синдромы общемозговых нарушений; психопатологический син-

дром лобного поведения; синдром пирамидного гемипареза слева. Прогрес-

сирующее течение.

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 30

Больная Б., 18 лет. На фоне нормальной температуры и хорошего самочувствия внезапно появилась головная боль, рвота, двоение в глазах, снизилась острота зрения (самые частые первые симптомы). Продолжительность неврологических нарушений составляла 1,5-2 недели, с полным восстановлением нарушенных функций.

Через 2,5 месяца состояние вновь ухудшилось: возникла слабость и онемение левых конечностей. Быстрое прогрессирование заболевания характеризовалось присоединением четких очаговых признаков поражения: парез взора кверху и вправо, паралич правого лицевого нерва по периферическому типу, ограничение подвижности мягкого неба, поперхивание при еде, левосторонний гемипарез и гемигипестезия. Под влиянием терапии состояние значительно улучшилось – стала вновь самостоятельно ходить, продолжала учиться.

Через 9 месяцев наступило очередное обострение, при котором определялись выраженный псевдобульбарный синдром, тетрапарез и нарушение функций тазовых органов.

На глазном дне выявилось битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов при остроте зрения 1,0 на оба глаза. Вибрационная чувствительность не превышает 3-7 сек. В цереброспинальной жидкости изменений не выявлено

Контрольные вопросы: