Файл: EKZ_ZADAChI_NEVROLOGIYa_S_OTVETAMI.doc

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 34

Больной 16 лет, учащийся 11 класса. Поступил в неврологическое отделение на обследование в связи с приступами.

Из анамнеза известно, что в дошкольном возрасте наблюдались сноговорения, снохождения, которые в дальнейшем не повторялись. За последние 3 года у юноши возникают приступы, возникающие обычно в душном помещении (провоцирует обмороки), при виде крови и протекающие с потерей сознания. При детализации характера припадков установлено, что они начинаются с ощущения дурноты, вялости, резкой слабости в ногах, ощущения «подкашивания ног»; в глазах «темнеет», весь покрывается липким потом, бледнеет, теряет сознание и расслабленно падает. После падения больной через несколько секунд приходит в себя, сразу ориентируется, испытывает «неудобство за свою слабость», отмечает сердцебиение. Встает и, несмотря на общую слабость, может продолжать путь или предыдущую деятельность. Помогает при этом питье «крепкого чая» или кофе. Длительность приступа до 1 минуты – от предвестника до прихождения в себя. Приступы повторяются редко: 1 раз в полгода, но за последние 2 месяца они участились до 1 раза в месяц. Связывает учащение приступов с перегрузкой в школе, из-за чего перестал гулять: « все время занимается, чтобы примерно учиться».

При осмотре астенического телосложения. Рост 175 см, вес 57 кг. Отмечает «бурный рост» с 15 лет: вытянулся на 15 см. АД= 110/60, пульс 65 уд/мин., ритмичный. Со стороны внутренних органов без патологии.

Неврологически: контактен, ориентирован, подробно рассказывает о своих ощущениях перед приступом. В неврологическом статусе общемозговых и очаговых симптомов не выявлено. Отмечается лабильность пульса, гипергидроз кистей и стоп. Яркий скорый дермографизм. При резком переходе в положение стоя - иногда кратковременное головокружение, потемнение в глазах; пульс 120 уд/мин, АД= 120/80 мм рт. ст. с постепенным снижением параметров.

Контрольные вопросы.

1.Определите характер приступа у больного и его причины и патогенез. Синдром вегетативной дистонии с синкопальными (обморочными) приступами у паци-ента в пубертатном периоде.

Патогенез - Быстрое уменьшение мозгового кровотока до 20 мл/100г ткани/ мин., и снижение уровня оксигенации крови приводит к возникновению синкопе. Длительная и выраженная вазодилатация (вследствие стресса – вид крови) может способствовать снижению АД и приводить к возникновению рефлекторных синкопе.

2.Охарактеризуйте ночные феномены в детском возрасте у данного больного.

Эти парасомнии (нежелательные действя во время сна) возникает при «неправильном» пробуждении из медленноволнового сна, когда сознание и активность мышц рассогласованы (мышцы проснулись, а мозг еще нет). Для детей может являться вариантом нормы

3.Проведите дифференциальный диагноз пароксизмов.

Нейрогенные синкопе – по анамнезу – повторные случаи при определенных ситуациях. Провоцирет – стресс, духота. Предобморочное состояние выражено ярко – слабость, головокружение, тошнота, дискомфорт. Продолжительностьь кратковременно. Обморок – бледность, потливость, снижение ад, брадикардия После обморока – гиперемия и влажность кожи.

Ортостатический синкопе по анамнезу – гипотензия, постельный режим, антигипертенз. препараты. Провоцирет – резкий переход в вертикальное положение. Предобморочное состояние – отсутствует. Продолжительностьь кратковременно. Обморок без изменений чсс и вегетативных реакций. Послеобморочное соостояние – отсутствует

Кардиогенный по анамнезу – ИБС, пороки сердца, аритмии. Провоцирет – нет или резкая нагрузка, перемена положения тела. Предобморочное состояние – чаще отсутствует, возможна боль одышка, перебои в работе сердца. Продолжительностьь относительно проддолжительный. Обморок с цианозом и аритмией . Послеобморочное соостояние – слабость, цианоз, боль за грудиной

Цереброваскулярный по анамнезу – неврологические заболевания. Провоцирует – ничего или резкое запрокидывание/наклон головы. Предобморочное состояние – чаще отсутствует, м.б. головные боли, слабость головокружение. Продолжительностьь относительно продолжителен. Обморок с акроцианозом, неврологической симптоматикой. Послеобморочное соостояние – головная боль, боль в шее, дизартрия, парезы

Диф. Диагноз следует проводить в первую очередь с патологией ССС (по результатам ЭКГ) с эпилепсией, гипогликемическими обмороками, истерией, интоксикациями по данным анамнеза, результатам обследований

4.Первая помощь при приступе; профилактические мероприятия.

Первая помощь -  уложить человека на любой бок;

 обеспечить приток свежего воздуха;

 расстегнуть воротник и одежду;

 голова должна быть немного ниже уровня туловища;

 ноги нужно немного приподнять и уложить;

 для приведения в сознание нужно воспользоваться нашатырным спиртом (дать вдохнуть) или холодной водой (обрызгать);

 если не определяются пульс и дыхание, это – не обморок, нужно вызвать «Скорую» и приступить к проведению реанимационных мероприятий.

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Задача 35

Больная, 49 лет. Жалобы на боли в шее, распространяющиеся в затылок, головокружение, шум в ушах, ощущение «мелькания мушек» в глазах.(синдром позвоночной артерии)

Перечисленные жалобы возникают резко, обычно после неловкого поворота головы, запрокидывания головы назад.

ANAMNESIS VITAE.

В течение 10 лет больная страдает распространенным остеохондрозом с периодическими обострениями болей в шее и между лопатками.

STATUS PRAESENS.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение ровное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательны. Суставы не изменены. Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ 14 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. ЧСС 76 в минуту. АД 130/90 мм рт.ст. ПУЛЬС 76 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный. Мышечная Защита не выражена. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.

STATUS NEUROLOGICUS

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Зрачки D=S, фотореакция сохранена, движения глазных яблок в полном объеме. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при крайних отведениях глазных яблок. Лицо симметрично. Глотание, фонация, артикуляция не нарушены, язык по средней линии. Мышечный тонус диффузно снижен. Парезов нет. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, D=S; патологических знаков нет. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга пошатывается без четкой латерализации. Пальце- носовая проба с легкой интенцией с обеих сторон. Син- дром гипоперфузионной стволово-мозжечковой недостаточности. Движения в шейном отделе резко ограничены из-за болей и мышечного напряжения.

При спондилографии шейного отдела позвоночника определяется выраженный унковертебральный (унковертебральный - костные наросты) артроз.

Вопросы:

1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, определите топический очаг поражения нервной системы. Синдром шейного остеохондроза с рефлекторной цервикокраниалги- ей; вертеброгенный нейрососудистый синдром позвоночной артерии. Син- дром гипоперфузионной стволово-мозжечковой недостаточности

2. Предварительный диагноз. Шейный остеохондроз, с синдромом рефлекторной цервико- краниалгии, синдромом позвоночной артерии в фазе обострения.

2. Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

Рентгеновская спондилография в положении сгибания и разгибания шеи (нестабильность позвонков), МРТ позвоночника в шейном отделе и МРТангиография позвоночной артерии, ультразвуковая допплерография позво- ночных артерий на шее и интракраниально.

4. Тактика лечения. .

Фиксация шейных позвонков жёстким воротником; танакан, фезам, пластырь с лидокаином на зону боли, внутривенно капельно кавинтон, актовегин, вазобрал.

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ