Файл: EKZ_ZADAChI_NEVROLOGIYa_S_OTVETAMI.doc

Задача 14

Больная в, 53 лет, доставлена в стационар машиной скорой помощи с жалобами на слабость в левых конечностях, онемение левой половины тела, снижение зрения на правый глаз. Данная симптоматика развилась остро в течение 2-3 минут, на фоне появления головных болей и головокружения.

Анамнез заболевания – 3 месяца назад у больной был эпизод внезапного появления слабости в левых конечностях, которая самостоятельно без лечения регрессировала в течение 3 часов.

При осмотре: сознание ясное. На вопросы отвечает адекватно. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Пульс 30 уд/мин. АД 130/90 мм. рт. ст.

Неврологически: зрачки симметричные, фотореакции живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Больная хуже зажмуривает левый глаз, сглаженность левой носогубной складки, девиация языка влево. Левосторонний гемипарез. Сухожильные рефлексы слева повышены. Левосторонняя гемигипестезия.

На глазном дне неравномерное сужение артерий, их извитость, диски зрительных нервов – слева розовый с четкими контурами, справа – побледнение диска.

На фоне лечения у больной произошел полный регресс неврологической симптоматики к вечеру того же дня.

Контрольные вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какова локализация поражения?

3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для подтверждения диагноза.

4. Ваше лечение.

1,2. Цереброваскулярная болезнь. Транзиторная ишемическая атака в бассейне правой средней мозговой артерии: регрессировавшие левосторонний гемипарез, левосторонняя гемигипестезия, левосторонняя легкая недостаточность 7,12 пар ЧМН.

3. КТ головного мозга, мониторирование ЭКГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, транскраниальная доплерография.

4. До уточнения диагноза как транзиторной ишемической атаки - мероприятия базисной и дифференцированной терапии как при атеротромбическом инсульте, дальнейшее лечение с акцентом направленности на мероприятия первичной профилактики острого нарушения мозгового кровобращения.

Лечение при атеротромбическом инсульте: антиагреганты, гемодилюция (низкомолекулярные декстраны, одногруппная свежезамороженная плазма), ангиопротекторы (аскорутин, этамзилат), нейропротекторы (эмоксипин, пирацетам, цитохром С)

Первичная профилактика ОНМК: диета с низким содержанием жира, увеличение физической активности, липидоснижающие препараты (статины), аспирин-кардио

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 15

Больная 16 лет жалуется на сильные диффузные головные боли, тошноту, многократную рвоту.

Больной себя считает в течение полугода, когда появилась головная боль. Примерно 1 месяц назад появились головокружение, шаткость походки, нечеткость речи.

Общее состояние средней тяжести. Телосложение астеническое. Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 16 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений -52-56 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный.

Сознание- умеренное оглушение. Отмечается вынужденное положение головы (подбородок прижат к грудной клетке). Положительный симптом Кернига с обеих сторон. Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Горизонтальный нистагм I cт. Зрачки D=S. Чувствительность лица не нарушена. Носогубные складки симметричны. Слух не нарушен. Отмечаются дисфагия и дизартрия, периодическая икота. Диффузная мышечная гипотония. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S. Патологические рефлексы Бабинского с обеих сторон. Чувствительность на туловище и конечностях сохранена. Координаторные пробы выполняет с интенционным дрожанием и мимопопаданием обеими конечностями.

Для уточнения диагноза больной была выполнена люмбальная пункция: ликворное давление- ликвор вытекает струей, после чего отмечено прекращение истечения ликвора. Состояние больной резко ухудшилось: глубокая кома, остановка дыхания, падение АД до 40/0 мм рт. ст.

Контрольные вопросы:

1. Укажите топический очаг поражения нервной системы.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. В чем причина резкого ухудшения состояния больной ?

4. Тактика диагностики и лечения данной больной.

1. Очаг поражения: червь мозжечка и продолговатый мозг

2. Объемное образование головного мозга. Опухоль (предположительно) червя мозжечка (именно червя мозжечка, потому что есть проявления мозжечковой атаксии и она не полушарная, так как проблемы с координацией одинаковы с обеих сторон). Дислокация головного мозга.

3. Причина ухудшения: у больной имелись признаки повышения внутричерепного давления (вынужденная поза – подбородок приведен к груди, улучшает отток жидкости), имелись все признаки бульбарного синдрома (значит дислокация ГМ уже началась), люмбальная пункция была вообще противопоказана. После проведения люмбальной пункции произошло опущение миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие в позвоночный канал, при этом миндалинами мозжечка произошло сдавление каудальных отделов продолговатого мозга, где расположены дыхательный и сосудодвигательный центры.

4. Диагностика: обзорная краниография, МРТ

Лечение: снижение внутричерепного давления – декомпрессивная трепанация черепа или дренирование желудочковой системы головного мозга; устранение причины дислокации – нейрохирургическое удаление опухоли мозжечка

Кировская государственная медицинская академия

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 16

Больную, 65 лет, в течение 5 лет с частыми обострениями беспокоят боли в области правой половины лица, приступообразного характера, высокой интенсивности, не снимающиеся обычными анальгетиками. Приступы болей сопровождаются сердцебиением, общей потливостью, нарушением аппетита, подъемом артериального давления. В периоды ухудшения состояния больная предпочитает не разговаривать, отказывается от приема пищи, не может расчесываться и умываться, вследствие чего она имеет неопрятный вид и значительно похудела (на 15 кг за последние 5 лет). Заболевание началось постепенно после незначительного переохлаждения, когда появились приступообразные боли в области зубов верхней челюсти, в связи с чем больная активно лечилась у стоматолога, но без положительного эффекта. Напротив, больная отмечала усиление и учащение приступов болей, которые становились невыносимыми, мучительными, сопровождались эмоциональными всплесками, чувством страха, тревоги за собственную жизнь, вплоть до суицидальной попытки после значимого психо-эмоционального стресса (смерть мужа), произошедшего 2 года назад.

В анамнезе жизни: гипертоническая болезнь II стадии, хронический отит, хронический гайморит, ИБС.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Во время приступов болей – застывает, на лице появляется болевая гримаса, выступают слезы. Больная плаксива, раздражительна. Менингиальных симптомов нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Легкая гипестезия на лице справа. В области правого крыла носа выявляется зона, прикосновение к которой влечет болевой пароксизм. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Двигательных и координаторных нарушений нет.

Краниография без патологии. На глазном дне: гипертоническая ангиопатия. Общие анализы крови и мочи в норме.

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?

3. Возможные дополнительные методы исследования?

4. Лечения и профилактика заболевания?

1. Диагноз: невралгия второй ветви тройничного нерва

2. Диф. диагноз: зубная боль – лечение у стоматолога без положительного эффекта; периодическая мигренозная невралгия (пучковая головная боль, кластерная невралгия, невралгия Хортона) встречается обычно у мужчин, начинается в молодом возрасте. Обострения возникают и прекращаются спонтанно, болевые пароксизмы продолжаются до 1 ч (как правило, ночью), сопровождаются выраженными вегетативными нарушениями в верхнем и среднем сегментах лица (вегетативная буря), синдромом Горнера, потением кожи лба, моторным возбуждением.

3. Доп.методы: МРТ и МРА (магнитно-резонансная ангиография) позволяет увидеть чем вызвана компрессия нерва

4. Лечение: карбамазепин. Обычно применяется следующая схема лечения. В первые 2 дня суточная доза составляет 200 мг (по 1/2 таблетки утром и вечером, потом в течение 2 дней — 400 мг/сут (в 2 приема утром и вечером), затем — 600 мг (по 1 таблетке утром, в обед и вечером). 

Профилактика: ведение здорового образа жизни, избегать переохлаждений, особенно области лица, адекватное лечение сопутствующих заболеваний

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 17

Больной Д., 14 лет. Поступил в клинику неврологии с жалобами на слабость в руках, ногах, невозможность ходить.

Родился от 5-ой беременности, протекавшей удовлетворительно, без асфиксии. Ходить начал с 11 месяцев, говорить с 1 года. До 5 лет отклонений в развитии не было замечено.

В 5 лет мать заметила, что у мальчика изменилась походка: стал переваливаться при ходьбе, быстро уставал, часто падал. В 9 лет появилась слабость в руках. С 11 лет мальчик перестал самостоятельно ходить.

Отец и мать здоровы. Трое старших мальчиков умерли от «параличей конечностей», были обездвиженными в 15, 16 и 17 лет; две младшие сестры здоровы. Среди других родственников подобного заболевания не отмечается.

При осмотре: больной пониженного питания, кожа бледная, сухая. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, 72 уд/мин., АД 110/70 мм. рт. ст. Отчетливая атрофия мышц проксимальных отделов конечностей, мышц туловища, плечевого и тазового пояса. Выраженная псевдогипертрофия икроножных мышц. Активные движения в ногах резко ограничены из-за контрактур в коленных и голеностопных суставах и резкой мышечной слабости. Самостоятельно не садится, не встает. Активные движения в руках ограничены в проксимальных отделах, сила резко снижена. Сухожильные рефлексы на руках и ногах отсутствуют. Интеллект снижен, критика к своему состоянию отсутствует.

Контрольные вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз

2. Каков характер двигательного дефекта

3. Какие дополнительные методы исследования могут уточнить диагноз

4. Ваше лечение данного больного

5. Ваши рекомендации по профилактике данного заболевания.

1. Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшена