Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

3. 
   Ответ: При гнойном воспалении I пальца кисти (сухожильный панариций) возможно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова-Парона). Необходимо сделать разрез длиной 8-10 см на переднебоковой поверхности лучевой стороны предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой стороны в обязательном порядке создают контрапертуру.
   

Задача № 4.

У больного диагностирован сухожильный панариций I пальца. Воспалительный процесс распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, а затем и на мизинец. Как называется этот симптом? Какие особенности топографии синовиальных влагалищ I и V пальцев кисти объясняют его развитие?

4. 
   Ответ: У больного развилась U-образная флегмона, так как синовиальные влагалища I и V пальцев не ограничиваются пределами пальцев и переходят на ладонную поверхность кисти, достаточно близко располагаясь друг от друга.
   

Ноги

Задача № 5.

У пострадавшего в автомобильной аварии в нижней трети передней области голени имеется размозженная кровоточащая рана. Остановить кровотечение в ране не представляется возможным. Какую артерию и на каком ее уровне целесообразно перевязать в этом случае для остановки кровотечения? Как называется этот способ остановки кровотечения?

5. 
   Ответ: Необходимо перевязать на протяжении переднюю большеберцовую артерию в средней ее трети.
   

Задача № 6.

У больного – варикозное расширение вен нижних конечностей. При венографии выявлен магистральный тип строения венозной системы. Какие виды операций можно выполнить этому больному?

6. 
   Ответ: Больному можно выполнить флебэктомию по методике Бебкока, Троянова-Тренделенбурга либо их модификаций.
   

Задача № 7.

Больному показана ампутация бедра в средней трети. Как рассчитать необходимую длину кожи для культи?

7. 
   Ответ: Ампутация проводится двухлоскутным способом. Длина длинного лоскута равняется диаметру бедра на уровне ампутации плюс 1/6 диаметра на сокращение кожи.
   

Голова

Задача № 8.

При костно-пластической трепанации черепа хирург сделал пропилы между трепанационными отверстиями с помощью проволочной пилы. После окончания операции при закрытии дефекта костно-надкостничный лоскут свободно провалился в отверстие черепа и лежит на твердой мозговой оболочке. В чем ошибка хирурга?

---

Ответ: При соединении трепанационных отверстий проволочными пилами Джильи или Оливекрона распил кости следует делать в косом направлении кнаружи, что предупреждает в дальнейшем проваливание трансплантата. Для его фиксации необходимы дополнительные швы на надкостницу.

Задача № 9.

У больного с переломом основания черепа наблюдается пульсирующее пучеглазие. Повреждение какой артерии и какого ее отдела обусловило появление этого симптома? Чем объясняется пульсация и выпячивание глазного яблока?

Ответ: Вероятнее всего, у больного повреждена внутренняя сонная артерия в области турецкого седла, где она проходит внутри кавернозного синуса. Изливающаяся кровь обуславливает пульсацию. Затруднение венозного оттока крови приводит к выпячиванию глазного яблока (экзофтальм).

Задача № 10.

При гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние области через «слабые места» фасциального ложа околоушной железы. Назовите основные анатомические пути прорыва гноя в соседние области.

Ответ:

Одним из «слабых мест» фасциального ложа околоушной слюнной железы является ее верхнезадний участок, расположенный вблизи наружного слухового прохода, на границе костной и хрящевой его частей. В этом месте через т.н. санториневы щели проходят многочисленные лимфатические сосуды. При воспалении наблюдается прорыв гноя именно в этом месте, что и вызывает гноетечение из наружного слухового прохода. Вторым «слабым местом» является сам глоточный отросток околоушной слюнной железы, лишенный фасциального покрытия, причем глоточный отросток практически достигает переднего отдела окологлоточного пространства.

Шея

Задача № 11.

При выполнении антротомии хирург, работая долотом, вышел за пределы задней границы треугольника Шипо. Возникло массивное венозное кровотечение. Назовите источник кровотечения? В чем ошибка хирурга? Как остановить кровотечение?

Ответ: При манипуляциях стамеской Воячека за пределами проекции задней границы трепанационного треугольника Шипо высока опасность повреждения сигмовидного венозного синуса. Возникшее в ходе выполнения операции кровотечение связано, скорее всего, с повреждением сигмовидного синуса. Из всех существующих способов остановки кровотечения из сигмовидного синуса более предпочтительной является биологическая тампонада. У детей антротомию предпочтительней выполнять не стамеской Воячека, а острой ложечкой Фолькмана.

---

Задача № 12.

Больной выполняется операция субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву. При мобилизации доли щитовидной железы хирург полностью отделил ее заднюю поверхность от трахеи. Почти сразу же у больной наступило нарушение дыхания, появилась осиплость голоса. Дайте анатомическое обоснование развившегося осложнения.

Ответ: Более чем вероятно, что нарушение дыхания и осиплость голоса связаны с повреждением нижних гортанных (возвратных) нервов при мобилизации долей щитовидной железы. «Вывихивание» железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов. Затем по зонду или под контролем пальца пересекается перешеек щитовидной железы. «Ладьевидное» иссечение щитовидной железы сопровождается наложением большого количества кровеостанавливающих зажимов типа «москит». Именно такая техника позволяет оставить неудаленной только узкую пластинку ткани щитовидной железы (не более 1-3 граммов) именно в той области, которая считается «опасной зоной», так как к этому оставленному участку железы прилежат нижние щитовидные артерии, возвратные нервы и паращитовидные железы.

Задача № 13.

Больная после неудачной пункции подключичной вены отмечает боли в месте пункции, иррадиирующие в область плеча, предплечья и кисти, гиперестезию и слабость в руке. Дайте анатомическое обоснование данному осложнению.

Ответ: Более чем вероятно, что после неудачной пункции подключичной вены был поврежден один из стволов плечевого сплетения. Сосудисто-нервный пучок – подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение проецируются в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Подключичная артерия и плечевое сплетение проходят в этом треугольнике через межлестничный промежуток между передней и средней лестничными мышцами, подключичная вена лежит в предлестничном промежутке.

Задача № 14.

Во время операции трахеостомии: на этапе выделения колец трахеи, ниже перешейка щитовидной железы, из претрахеальной клетчатки внезапно возникло сильное артериальное кровотечение, которое с трудом было остановлено наложением кровоостанавливающих зажимов. Укажите, какой, вероятнее всего, сосуд был поврежден?

Ответ: При выделении колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы хирургом повреждена самая нижняя щитовидная артерия. С повреждением этого сосуда, как правило, и связаны тяжелые кровотечения.

---

Задача № 15.

После рассечения колец трахеи и введение в нее трахеостомической канюли у больного усилились признаки удушья. В чем заключается ошибка оператора? Как ее избежать?

Ответ: При первом вскрытии трахеи хирург допустил ошибку, ограничившись только рассечением колец трахеи. Подслизистая основа и слизистая оболочка остались не вскрытыми. Трахеостомическая канюля была ошибочно введена в подслизистый слой, что, естественно, не принесло никакого эффекта. Дополнительные разрезы, сделанные хирургом повторно в глубине раны, позволили исправить допущенную ошибку. Необходимо помнить, что после вскрытия трахеи, если оно было сделано правильно и рассечены все слои, наступает секундная рефлекторная задержка дыхания, а затем резкий выдох.

---

Задача № 16.

У больного с флегмоной шеи развился гнойный медиастинит (воспаление клетчатки средостения). Флегмоны, каких межфасциальных клетчаточных пространств шеи опасны развитием этого осложнения? Опишите анатомические пути распространения инфекции при таком развитии заболевания.

Ответ: Клетчатка превисцерального пространства непосредственно переходит в клетчатку переднего средостения, а клетчатка ретровисцерального пространства – в клетчатку заднего средостения. Развитие передних и задних гнойных медиастинитов – как осложнения флегмон шеи – анатомически обусловлено.

Грудная полость

Задача № 17.

Больной с ретромаммарным абсцессом хирург сделал два глубоких радиальных разреза на молочной железе, после чего дренировал рану. В чем ошибка хирурга? Какие хирургические разрезы используются для вскрытия ретромаммарных абсцессов молочной железы?

Ответ: Хирург поступил неправильно. Оптимальным доступом для вскрытия и дренирования ретромаммарного абсцесса является разрез Барденгейтера – дугообразный разрез под молочной железой по ходу кожной складки. Этот доступ позволяет легко проникнуть в ретромаммарное клетчаточное пространство.

Задача № 18.

Существенным этапом операции при проникающих ранениях груди является ликвидация открытого пневмоторакса наложением трехрядного шва. Какие слои грудной стенки последовательно сшиваются при наложении первого, второго и третьего швов?

Ответ: При ликвидации открытого пневмоторакса при проникающих ранениях груди накладывается трехрядный шов. Первым рядом швов ушиваются париетальная плевра, внутригрудная фасция, надкостница и межреберные мышцы, а также большая и малая грудные мышцы. Вторым рядом швов ушиваются собственная фасция груди и поверхностные мышцы. Третий ряд швов накладывается на кожу и подкожную клетчатку.

Задача № 19.

У больного с прикорневым раком правого легкого развились симптомы венозного застоя в пределах сосудов головы, шеи и верхних конечностей. На сдавление или прорастание опухолью какого кровеносного сосуда указывают эти симптомы? Показана ли операция этому больному?

Ответ: Симптомы венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей указывают на прорастание опухолью верхней полой вены. Больному в связи с прорастанием магистрального сосуда в средостении хирургическая операция не показана.

---