Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

 
  
Хирург разыскивает опухоль матки или придатков, подлежащих удалению, производит миомэктомию, удаление кисты или стерилизацию по способам, описанным ниже. Затем матка вправляется в брюшную полость, причем для облегчения захватывают вновь переднюю губу шейки и низводят матку. Зашивают края разреза брюшины (после снятия провизорных швов) узловыми кетгутовыми швами. Непрерывным швом или узловыми кетгутовыми швами зашивают разрез на передней влагалищной стенке. Во влагалище на 12 часов вводят бинтовой тампон. 

Задняя кольпотомия. Разрез заднего свода влагалища или задняя кольпотомия - часто применяемая в гинекологии операция. 

Показания. Заднюю кольпотомию производят обычно после пробной пункции заднего свода, при которой обнаруживают гной, гнойно-серозную жидкость, реже, чистую серозную жидкость, а также кровь. Скопление крови в дугласовом пространстве характерно для внематочной беременности и apoplexia ovarii; они требуют срочной лапаротомии. Задняя кольпотомия при внематочной беременности показана только при нагноившемся гематоцеле. В остальных случаях заднюю кольпотомию производят при экссудативно-воспалительных процессах - экссудативный периметрит и пельвиоперитонит, гнойный параметрит. Что касается пиосальпинкса, то, за редкими исключениями, его не следует вскрывать через задний свод, так как утолщенные стенки его с наличием raembrana pyogenica вызовут в дальнейшем длительное гноетечение вследствие образования трубно-влагалищного свища. 

Техника. Больную укладывают в спинно-ягодичное положение. После дезинфекции наружных половых органов и спринцевания влагалища промежность оттягивают зеркалом, заднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами и влагалищную часть ее слегка приподнимают кверху и фиксируют неподвижно. Слизистую заднего свода разрезают скальпелем в поперечном направлении на протяжении 1 - 1,5 см непосредственно ниже влагалищной части. После этого через раневое отверстие энергичным движением проталкивают изогнутый корнцанг. Таким путем вскрывают отечную брюшину дугласова пространства; из раны начинается обильное выделение гноя или гнойно-кровянистой жидкости; жидкость следует набрать в стерильную пробирку для бактериологического исследования. Затем корнцанг несколько раскрытом виде выводят обратно, расширяя этим путем раневое отверстие. Рассекать скальпелем задний свод не рекомендуется во избежание ранения маточной артерии или мочеточника.

---

 

Когда истечение жидкости из дугласова пространства прекратится, в кольпотомическое отверстие вводят резиновую дренажную трубку толщиною в палец с боковыми отверстиями в ней и поперечно вставленной другой резиновой трубкой, препятствующей выпадению дренажа из раны. Т-образный дренаж обкладывают с боков марлевым тампоном; последний извлекают через 1-2 суток (его цель - гемостаз мелких сосудов в области раны). Дренаж не извлекают из раны до прекращения выделений, на что требуется от 4 до 18 дней. 

БИЛЕТ № 12

1. Правила разьединения тканей.Шовное бесшовное и мех соединение
К основным принципам разъединения (и соединения) тканей относятся:

- послойность

- гемостатичность

- относительная атравматичность

- асептичность

Швы хирургические.. Для наложения ручных швов используют обычные и атравматические иглы, иглодержатели, пинцеты и др., а в качестве шовного материала — рассасывающиеся и не рассасывающиеся нити биологического или синтетического происхождения, металлическую проволоку и др. Механический шов выполняют с помощью сшивающих аппаратов, в которых шовным материалом являются металлические скобки.
Бесшовное соединение тканей - проводится без их прокола, использования шовного материала, сшивающих аппаратов и т.п. Включает соединение краев раны с помощью лейкопластыря, соединение тканей различными органическими и синтетическими клеевыми композициями, лазерную и ультразвуковую сварку костной ткани
Механическое соединение тканей осуществляется при помощи инструмента –сосудосщиватель мех-зм на основе степлера (скобы) .

УЗ-высокочастотная вибрация=механическое разрушение межклеточных связей=закипание-пар разъедает ткани
Коагуляция=иссечение рубцов удаление опухолей
Лазеры=световой пучок – повышение температуры=сгорание и испарение
Плазменный скльпель=струя плазмы высокой температуры

К клеям, используемым в медицине, предъявляются особые требования.

1. 
   Сам процесс склеивания тканей должен происходить при температуре тела человека.
   
2. 
   Процесс склеивания должен быть максимально коротким по времени
   
3. 
   Клей не должен оказывать токсическое или раздражающее действие на организм.
   
4. 
   Клей не должен мешать естественному срастанию тканей. Кроме того, он должен выводиться из организма постепенно, по мере срастания тканей.
   
5. 
   Клей не должен повышать температуру в месте склеивания, так как это может вызвать ожог тканей.
   

---

Направление разрезов должно соответствовать ходу крупных сосудов и нервов . Рассечение кожных покровов производят с учетом линии ЛАнгера ( это заметные на коже линии характеризующие основное направление соединительно тканных волокон сетчатого слоя кожи . Перед рассечение кожи ее фиксируют двумя пальцпми левой руки . Кожу и подкожную клетчатку рассекают одним движением ножа ( в итоге образуется правильный линейный рубец) Соединение тканей-производят двумя способами : кровавым (наложение швов) и безкровным ( с помощью липкого пластыря или металл скобок) чаще накладывают швы. Материалом для швов явл шелк кетгут капрон пролен .Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя. Механическое соединение ткане осуществляется при помощи инструмента –сосудосщиватель мех-зм на основе степлера (скобы) .

Лазерный скальпель. Метод основан на тепловом действии лазерного луча (фотогоагуляция). Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр.

Плазменный скальпель. Метод основан на коагуляции кровоточащих сосудов струей плазмы высокой температуры, т.е. воздействие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля.

При разъединении тканей используются хирургические инструменты 1-ой группы (обычно используют ножи (скальпели) или ножницы, для кости – пилы, долото или кусачки.

В процессе разъединения тканей формируются элементы раны: края, углы, стенки и дно.
2. Хирургическая анатомия глотки и шейного отдела пищевода. Доступы к шейному отделу пищевода.

Стенки глотки образованы следующими основными слоями: наружной соединительнотканной оболочкой, средней — мышечной оболочкой, и внутренней слизистой оболочкой. Подслизистая основа (tela submucosa) в нижней части глотки состоит из рыхлой соединительной ткани, а в верхней части глотки представлена плотной фиброзной пластинкой, называемой глоточно-базилярной фасцией.

Глотка

Отделы:

1. верхний отдел (носоглотка) - от свода до твердого неба;

2. средний отдел (ротоглотка) – до уровня тела подъязычной кости;

3. нижний отдел (гортанная часть глотки) - до перехода в пищевод.

---

Совокупность лимфоидных скоплений ротоглотки, носоглотки и слизистых органов образует глоточное кольцо Вальдейера, куда входят множество одиночных фолликулов, небные, глоточная, трубные и язычная миндалины.

ЛИМФОЭПИТЕЛИАЛЬНОЕ КОЛЬЦО ВАЛЬДЕЙЕРА-ПИРОГОВА. двумя нёбными (tonsilla palatina), язычной (tonsilla lingualis), непарной глоточной миндалиной (tonsilla pharyngealis) и двумя трубными миндалинами (tonsilla tubaria),расположенными у глоточных отверстий слуховых труб.

Скелетотопия: от основания черепа до С6.

Синтопия. Позади гортанного отдела глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией. Спереди – гортань. С боков – верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

Кровоснабжение: Главной артерией глотки является Восходящая глоточная артерия. отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Восходящая нёбная артерия, Миндаликовая ветвь лицевой артерии, Нисходящая нёбная артерия, Глоточные ветви верхней и нижней щитовидных артерий.

Иннервация: блуждающим, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение.

Шейный отделпищевода имеет длину, равную приблизительно 5 см, и спускается между трахеей и позвоночным столбом до уровня надгрудинной выемки спереди.

Синтопия: Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади - позвоночник и длинные мышцы шеи: по бокам - нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии.

Возвратные ларингеальные нервы находятся в правой и левой бороздах между трахеей и пищеводом. С левой и правой сторон шейного отдела пищевода расположены фасции сонных артерий и доли щитовидной железы.Шейный отдел пищеводакровоснабжается главным образом из нижних щитовидных артерий. Пищеводные венывпадают в нижнюю щитовидную вену, в бронхиальные непарную или полунепарную, а также в венечную вены. Венозные сплетения подслизистого слоя пищевода и желудка расположены в неразрывной связи друг с другом, и при портальной венозной обструкции эта коммуникация функционирует как коллатераль для крови, поступающей в верхнюю полую вену через непарную вену. Шейный отдел пищеводаимеет более прямой сегментарный лимфатический дренаж в региональные узлы. 

---

Доступы к шейному отделу пищевода

С целью исключения опасности повреждения общей сонной артерии, блуждающего нерва, внутренней яремной вены и связанных с этим осложнений, а также обеспечения хорошей обозреваемости операционного поля и упрощения доступа к пищеводу рассекают мягкие ткани по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня щитовидного хряща до ключицы на глубину до передней лестничной мышцы и по ее поверхности доходят до шейных позвонков и задне-боковой стенки пищевода. Способ может быть использован для удаления инородных тел, при ранениях пищевода и удаления доброкачественных опухолей, шейной медиастинотомии при распространении воспалительного процесса в средостение по предпозвоночной фасции.

Известен также способ доступа к шейному отделу пищевода, выбранный нами в качестве прототипа. По способу-прототипу разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены пересекают между двумя зажимами и перевязывают). Затем вскрывают передний листок фасциального футляра кивательной мышцы, отодвигают ее снаружи. После осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей снаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нервом.

У верхней границы операционного разреза рассекают между двумя лигатурами лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают внутри и обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником.

Существенным недостатком данного метода является опасность повреждения общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва и связанные с этим смертельное кровотечение, воздушная эмболия или остановка сердечной деятельности.

Доступ сложен в выполнении и не обеспечивает хорошей обозреваемости операционного поля.

Целью изобретения является исключение опасности повреждения общей сонной артерии, блуждающего нерва, внутренней яремной вены и связанных с этим осложнений, а также обеспечение хорошей обозреваемости операционного поля и упрощение доступа к пищеводу.

Указанная цель достигается тем, что доступ к пищеводу осуществляется позади кивательной мышцы в слое передней лестничной мышцы и предпозвоночной фасции.

---