Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

 у мужчин является отсутствие задней стенки уретры (гипоспадия), при котором наружное отверстие уретры может находиться на половом члене, на мошонке, на промежности. Половой член искривлен книзу.

Лечение обычно проводится в два этапа. Первый этап — выпрямление полового члена, второй — замещение отсутствующей стенки уретры кожей полового члена или мошонки.

Отсутствие передней стенки мочеиспускательного канала называется эписпадией. При этом на тыльной поверхности полового члена имеется желобок, выстланный слизистой оболочкой, а наружное отверстие уретры расположено на теле полового члена, у его корня или еще глубже — в расщелине передней брюшной стенки (тотальная эписпадия). В последнем случае имеется и расщепление наружного сфинктера мочевого пузыря с недержанием мочи.

Восстановление передней стенки уретры и расщепленного сфинктера проводится оперативно.

Существует ряд аномалий мочеиспускательного канала, так называемая инфравезикальная обструкция — препятствие к оттоку мочи ниже мочевого пузыря. К этим аномалиям относятся контрактура шейки мочевого пузыря, врожденные клапаны и сужения мочеиспускательного канала, гипертрофия семенного бугорка.

Контрактура шейки мочевого пузыря образуется вследствие стойкого спазма мышц, их гипертрофии с развитием рубцовой ткани в подслизистом и мышечном слоях шейки. Симптомами, как и при других формах инфравезикальной обструкции, являются затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи.

На ранних стадиях лечение заболевания может быть консервативным: рассасывающая лекарственная терапия (препараты гиалуронидазы, кортикостероидов, стекловидное тело и т. д.), бужирование. При развитии рубцовой контрактуры лечение оперативное: резекция шейки мочевого пузыря трансуретральным путем либо через открытый мочевой пузырь или расширение ее с помощью пластической операции.

Клапаны мочеиспускательного канала представляют собой врожденные складки его стенки в области семенного бугорка. Симптомы те же, что и при контрактуре шейки мочевого пузыря, а клиническое течение еще более быстрое. Диагноз ставят при помощи уретроскопии, уретрографии, исследования мочеиспускательного канала головчатым бужем

---

, который легко проникает в мочевой пузырь, но с трудом выводится обратно.

Лечение только оперативное — удаление клапанов путем трансуретральной электрорезекции или открытого вмешательства через промежностный доступ.

Врожденные сужения и облитерация мочеиспускательного канала чаще встречаются в наружном его отделе. Симптомы сужений и их клиническое течение такие же, как и при других формах инфравезикальной обструкции. При врожденной облитерации (полное заращение, атрезия просвета мочеиспускательного канала) отсутствует мочеиспускание у новорожденных. При этом моча иногда выделяется через незаращенный урахус (мочевой проток, соединяющий мочевой пузырь плода с пуповиной) или врожденный пузырно-влагалищный либо пузырно-прямокишечный свищ. При отсутствии мочеиспускания у новорожденного в первые 24 ч жизни требуется консультация врача-специалиста. Диагноз ставят путем инструментального исследования мочеиспускательного канала, уретрографии.

Лечение оперативное — иссечение суженного или облитерированного участка мочеиспускательного канала с восстановлением его проходимости путем соединения здоровых участков по типу конец в конец — уретро-уретроанастомоз. В качестве первого этапа возможно временное отведение мочи путем эпицистостомии — операции с целью формирования надлобкового мочепузырного свища.

При неглубоком заращении наружного отверстия мочеиспускательного канала требуется только его рассечение (меатотомия).

Гипертрофия семенного бугорка бывает настолько значительной, что он почти полностью закрывает просвет мочеиспускательного канала и приводит к тяжелым нарушениям опорожнения мочевого пузыря. Симптомы те же, что и при описанных выше формах обструкции мочеиспускательного канала; кроме того, могут отмечаться частые и болезненные эрекции полового члена. При уретрографии определяется дефект наполнения рентгеноконтрастным веществом в заднем отделе мочеиспускательного канала.

Лечение заключается в резекции гипертрофированного семенного бугорка либо трансуретральным путем, либо из промежностного доступа.

БИЛЕТ № 13

---

1. Общие принципы пересадки тканей и органов. Лаборатории и банки тканей. Способы консервирования биологических тканей. Ауто-, изо-, ксенотрансплантаты, эксплантаты.

Забор органов и тканей должен производится с согласия родственников, после констатации врачебной комиссией смерти мозга потенциального донора. В состав этой комиссии входят: анестезиолог; хирург или нейрохирург; невропатолог; психиатр; лечащий врач.

Требуются правила асептики и антисептики, смерть головного мозга, применение детоксикационной терапии: гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, а также вспомогательного кровообращения, искусственной оксигенации для поддержания функции и жизни органа или тканей.

Критерием установления диагноза смерти мозга служат:

1. 
   Глубокая безрефлекторная кома;
   
2. 
   .Отсутствие кашлевого рефлекса при эндотрахеальном отсасывании;
   
3. 
   Полный центральный паралич дыхания;
   
4. 
   4.Изоэлектрическая (нулевая линия) при электроэнцефалографии;
   
5. 
   5.Интракраниальная остановка кровообращения (доказанная с помощью ангиографии). Констатация смерти мозга комиссией осуществляется в письменном виде с подписями всех ее членов.
   

Ткани трупа изымают и консервируют в первые 6 часов после смерти. Консервирование тканей трупа возможно в течение первых суток при условии хранения их в специальных условиях при температуре 0⁰С.

После изъятия органы и ткани вначале тщательно отмывают от крови и тканевой жидкости в специальных растворах, а затем, в зависимости от предполагаемой длительности хранения, приступают к консервированию.

Существуют следующие методы консервирования тканей и органов:

• 
  Криоконсервирование - консервирование при низкой температуре с быстрым замораживанием (от -183⁰С до -273⁰С) и хранением при температуре от -250С до -300С;
  
• 
  Консервирование в специальных растворах, содержащих антибиотики или антисептики, с последующим хранением в плазме или крови реципиента или охлажденном растворе;
  
• 
  Лиофилизация - замораживание с последующей сушкой в условиях вакуума. Используется для консервирования костей и сухожилий. Метод достаточно широко распространен, вместе с тем его недостатком является не полное подавление антигенных свойств ткани;
  
• 
  Консервирование в парафине;
  
• 
  Консервирование в растворе альдегида (глютаральдегид, формальдегид).
  

---

После консервирования материал хранят в специальных условиях в центрах и НИИ трансплантологии, создавая таким образом банк органов и тканей. Доставка органов для трансплантации в хирургические клиники и отделения осуществляется в специальных контейнерах в растворе при температуре +40С.

В зависимости от взаимоотношения между донором и реципиентом выделяют следующие виды трансплантаций.

Аутотрансплантация - пересадка органа в пределах одного организма

Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами).

Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Донорами органов чаще всего являются трупы или родственники.

Различают 5 типов аллогенных трансплантантов.
1) свободные, временные (кровь, кожа);
2) каркасные, относительно инертные (кость, хрящ. нерв, сухожилия, фасции);
3) постоянные, слабо антигенные (роговица, кровеносные сосуды, сердечные клапаны);
4) функционирующие относительно привилегированные ткани (паращитовидные железы, яичники, семенники):
5) целые органы (почки, печень, легкие, сердце, поджелудочная железа)

Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) - орган или ткань пересаживают от представителя одного вида другому, например, от животного человеку.

2. Хирургическая анатомия венозных синусов твердой мозговой оболочки и их связи с венами головы. Способы остановки кровотечений из венозных синусов твердой мозговой оболочки.

Венозные синусы твёрдой оболочки головного мозга подразделяются на две группы: синусы крыши черепа и синусы основания черепа.

Синусы крыши черепа. К синусам крыши относятся верхний, нижний, сагиттальные и прямой синусы.

• Верхний сагиттальный синус начинается в области слепого отверстия. Собирает кровь верхних мозговых вен

• Нижний сагиттальный синус расположен по свободному нижнему краю серпа большого мозга, собирая кровь вен мозолистого тела

• Прямой синус образован слиянием нижнего сагиттального синуса с большой веной мозга.

Синусы основания черепа представлены затылочным, пещеристым, верхним и нижним каменистыми, поперечным и сигмовидным синусами.

• Затылочный синус обеспечивает венозный отток от большого затылочного отверстия, следует назад и вверх и также впадает в синусный сток

---

• Пещеристый синус — парный, расположен по бокам от турецкого седла. Через пещеристый синус проходит внутренняя сонная артерия, глазодвигательный, блоковой и отводящий нервы, а также глазной нерв.

• Верхний каменистый синус — парный; начинается от пещеристого синуса; несёт кровь от пещеристого синуса в сигмовидный, располагаясь в борозде верхнего каменистого синуса на пирамиде височной кости.

• Нижний каменистый синус — парный; начинается от пещеристого синуса; вливается в сигмовидный синус вблизи луковицы внутренней яремной вены

• Поперечный синус — парный; начинается от синусного стока; идёт в поперечном направлении и, достигнув пирамиды височной кости, переходит в сигмовидный синус.

• Сигмовидный синус в виде буквы «S» расположен между пирамидой височной кости и затылочной костью; осуществляет венозный отток от поперечного синуса в луковицу внутренней яремной вены. В сигмовидный синус вливаются верхний и нижний каменистые синусы.

ЭМИССАРНЫЕ ВЕНЫ --- С помощью эмиссарных вен синусы твёрдой оболочки головного мозга сообщаются с венами мягких покровов головы и диплоическими венами.

• Теменная эмиссарная вена соединяет поверхностную височную вену с верхним сагиттальным синусом

• Сосцевидная эмиссарная вена соединяет затылочную вену c сигмовидным синусом

• Затылочная эмиссарная вена соединяет затылочную вену с поперечным синусом .

• Мыщелковая эмиссарная вена соединяет сигмовидный синус с поверхностными венами затылочной области.

Повреждения синусов.

1. Линейные повреждения синуса без расхождения его краев ушиваются узловыми швами.

2. Повреждение синуса с расхождением краев:

а) пластика по Бурденко (пластика лоскутом, выкроенным из наружной пластинки твердой мозговой оболочки)

б) тампонада синуса мышцей на ножке (сначала кусочек мышцы прижимают пальцем в области ранения синуса; если кровотечение продолжается – подшивают кусочек мышцы к твердой мозговой оболочке несколькими узловыми швами или фиксируют кусочек мышцы идущими крест-накрест лигатурами, прошитыми через наружную пластинку твердой мозговой оболочки)

в) марлевая тампонада синуса по Микулич-Радецкому (марлю методично укладывают складками над кровоточащим местом в промежуток между костью и твердой мозговой оболочкой спереди и сзади от места повреждения

---