Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

симпатического ствола.

Афферентная чувствительность. Афферентные нервы достигают уровня Тh1–Тh4

спинномозговых узлов, а также чувствительных узлов блуждающего нерва.

Хирургическое лечение врожденных пороков сердца.

а) дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)  При отсутствии легочной гипертензии операция не показана. Остальным пациентам – абсолютно показана операция.. Доступ: срединная стернотомия. Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК). Атриотомия (вскрытие правого предсердия). Если дефект менее 3 см в диаметре, он ушивается атравматической нитью; при большем диаметре дефекта проводят пластику перегородки заплатой из аутоперикарда или синтетической ткани (дакрон, политетрафторэтилен, лавсан).

б) дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Паллиативная операция – сужение легочной артерии манжеткой, за счет чего уменьшается сброс крови через дефект, снижается объем легочного кровотока и уровень давления в легочной артерии дистальнее манжетки. Показана при а) критических состояниях детей первых месяцев жизни б) множественных ДМЖП в) при сопутствующих тяжелых врожденных пороках сердца. Радикальная операция – закрытие ДМЖП, выполняется в остальных случаях.

в) незаращенный артериальный (Боталлов) проток (НАП) Левосторонняя торакотомия, вскрытие медиастинальной плевры между диафрагмальным и блуждающим нервами (операция без использования АИК!). . Доступ к Боталлову протоку с помощью диссектора между аортой и легочной веной. Перевязка Боталлова протока двумя ликатурами (возможно также пересечение Боталлова протока с последующим ушиванием обоих отверстий)

г) коарктация аорты (КА) 1) у детей грудного возраста: истмопластика – пластика перешейка аорты (прямая – продольное рассечение аорты в месте сужение и сшивание в поперечном направлении и непрямая – использование заплат при сшивании аорты, например, лоскута левой подключичной артерии)

2) в более поздние сроки: операция резекции аорты с наложением анастомоза «конец в конец»; протезирование иссеченного участка аорты синтетическим протезом; непрямая истмопластика аорты заплатой.

д) тетрада Фалло (ТФ) 1) паллиативные операции – направлены на повышение оксигенации крови: операция Блелока-Таусигга (наложение анастомоза между левой подключичной и левой легочной артерии)2) 

---

радикальная операция:. ликвидация ДМЖП (ушивание синтетической заплатой)

3. Техника наложения кишечных швов: Ламбера, Жели (Черни), Альберта, Шмидена. Ушивание ран кишки. Резекция тонкой кишки (этапы операции, виды энтероанастомозов и их клинико-физиологическая оценка).

Шов Ламбера – узловатый серо-серозный шов однорядный.Техника: игла вкалывается на расстоянии 5-8 мм, проводится между серозной и мышечной оболочкой и выкалывается на расстоянии 1 мм на одном крае раны и вкалывается на 1 мм и выкалывается на 5-8 мм на другом крае раны. Шов завязывается, при этом края слизистой остаются в просвете кишки и хорошо прилегают друг к другу.

Шов Черни (Жоли) – узловатый серозно-мышечный однорядный.

Техника: вкол производят на 0,6 см от края, а выкол на крае между подслизистым и мышечным слоями, не прокалывая слизистую; на второй стороне вкол делают на границе мышечного и подслизистого слоя, а выкол, не прокалывая слизистой, на 0,6 см от края разреза.

Шов Шмидена – непрерывный однорядный сквозной вворачивающий, предупреждает выворачивание слизистой оболочки при формировании передней губы анастомоза: вкол иглы делается всегда со стороны слизистой оболочки, а выкол – со стороны серозного покрова на двух краях раны.

Шов Альберта –двухрядный: внутренний ряд - непрерывный краевой обивной шов через все слои: вкол иглы со стороны серозной поверхности, выкол – со стороны слизистой оболочки на одном краю раны, вкол сто стороны слизистой, выкол со стороны серозной оболочки на другом краю раны и т.д. ,наружный ряд - швы Ламбера для того, чтобы погрузить (перитонизировать) внутренний ряд швов.

Ушивание ран кишечника.

а) ушивание небольших ран: серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера

б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки:

1) иссечение раны и перевод раны в поперечную

2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера

3) контроль на проходимость.

Резекция тонкой кишки

Показания. Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непро­ходимости, ущемленной грыже, тромбозе питающих сосудов (артерий), множест­венные огнестрельные ранения.

---

Техника операции. Разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2-3 см от лобка, с продолжением выше пупка. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изоли­руют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки, предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевяз­ку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжей­ку пересекают между зажимами и накладывают лигатуры

Анастомозы (соустья) желудка и кишки

ЭНТЕРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ (греческий enteron кишка + anastomosis устье, выход) — искусственное соустье между двумя участками тонкой кишки.

Наиболее физиологичным является соединение по типу конец в конец, или концевой анастомоз. Недостатком такого анастомоза является возмож­ность сужения просвета кишки на месте анастомоза и возникновение вследствие вос­палительного отека после операции явлений непроходимости.

При втором — боковом — типе анастомоза зашитые наглухо две культи соеди­няют изоперистальтически друг с другом соустьем, наложенным на боковых по­верхностях кишечных петель либо желудка и кишки.

Третий тип анастомоза — конец в бок, или «термино-латеральный», применя­ется при резекции желудка, когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки, при соединении тонкой кишки с толстой, при соединении между собой толстых кишок после резекции.

БИЛЕТ № 20

1. Хирургическая анатомия локтевого сустава. Пункция, артротомия локтевого сустава: показания, техника.

Локтевой сустав состоит из 3х суставов: плечелоктевого, плечелучевого, проксимального лучелоктевого.

Связки: локтевая коллатеральная, лучевая коллатеральная, кольцевая связка лучевой кости.

Суставная капсула захватывает все 3 сочленения сустава и прекрепляется к плечевой кости над краем венечной и лучевой ямок ниже надмыщелков и верхнего края локтевой ямки, к локтевой кости – по краю блоковидной и лучевой вырезок к шейке лучевой кости.

Движения: сгибание, разгибание, пронация, супинация.

Пункция:

---

Показания: гнойный артрит. Пунктируют сзади или снаружи.

1.При задней: локтевой сустав согнут под прямым углом. Место вкола – точка у верхушки локтевого отростка в середине условной линии, соединяющей наружный и внутренний надмыщелки.

2.Передний (наружный): рука согнута под углом 135 градусов. Игла выше головки лучевой кости, между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча. Игла проникает в верхний заворот суставной сумки в область локтевой ямки.

Артротомия: при эмпиеме, если нет повреждений костей. Сочетают с иссечением капсулы через заднее-наружный, задневнутренний и задний доступы. По Войно-Ясенецкому: в местах выбухания капсулы рядом с локтевым отростком и сухожилием 3х главой мышцы.

Доступ Олье – задненаружный – отсекают только локтевую мышцу. Разрез на 6-7 см выше условной линии, соединяющей надмыщелки вниз несколько латерально срединной линии, далее через проекцию лучелоктевого сустава и резко отклоняется в сторону медиально, пересекае основание локтевого отростка, и вниз вдоль локтевой кости. Разрез до 12-15 см. При необходимости разрез производят строго через внутренний надмыщелок.

2. Топография плевры. Плевральные полости, синусы, межплевральные пространства. Пункция и дренирование плевральной полости. Понятие об операциях при эмпиеме плевры.

Плевра -серозная оболочка легких. Делится на париетальную и висцеральную, между которыми находится плевральная полость.

Висцеральная плевра.Книзу от корня легкого образует легочную связку.

Париетальная плевра, в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой.

Ребер­ная плевра, покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков и лежит непосредственно на внутригрудной фасции.

Медиастинальная плевра, прилежит с латеральной стороны к органам средостения, справа и слева сращена с перикардом; справа она грани­чит также с верхней полой и непарной венами, с пищеводом, слева — с грудной аортой. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, ограниченный с латеральной сто­роны лестничными мышцами.

---

Диафрагмальная плевра, покрывает мышечную и сухо­жильную части диафрагмы, за исключением центральных ее от­делов. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется плевральная полость.

Границы плевры.

Справа передняя граница правой и левой реберной плевры от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю грани­цу плевры.

Нижняя граница плевры - справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочле­нения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела гру­дины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра, где переходит в нижнюю границу плевры.

Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу.

Граница плевры сзади соответ­ствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную.

У человека висцеральная плевра имеет двойное кровоснабжение и получает кровь как из бронхиальных, так и из лёгочных артерий. Иннервируется плевра блуждающими, межрёберными и диафрагмальными нервами.

Синусы плевры:

- Реберно-диафрагмальный синус образован листками реберной и диафрагмальной плевры, расположен горизонтально.

-Реберно-медиастинальный синус образован листками реберной и медиастинальной плевры, расположен вертикально. Начиная от IV ребра на левой стороне, граница синуса отходит влево, образуя сердечную вырезку.

-Диафрагмально-медиастинальный синус расположен горизонтально в сагиттальном направлении при переходе медиастинальной плевры в диафрагмальную.

Плевральная пункция — прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) , лечения (лечебная пункция).

---