Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

Задача № 20.

Хирург выполняет операцию пневмонэктомию из заднебоковой торакотомии. В каком порядке хирург обязан выделить и последовательно обработать элементы корня легкого?

Ответ: Из заднебокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: бронх, артерия, вена.

Задача № 21.

При проведении пункции перикарда по способу Ларрея в положении больного лежа удалось эвакуировать лишь небольшое количество экссудата. При переводе больного в положение «полусидя», шприц стал быстро наполняться жидкостью. В каких отделах перикарда чаще всего скапливается жидкость? Как называются эти отделы? Возможно ли перемещение жидкости в зависимости от изменения положения тела больного?

Ответ: При положении больного лежа жидкость растекается в полости перикарда и скапливается в пазухах перикардиальной сумки (косой, передненижней). При способе Ларрея пунктируется передненижний синус, поэтому целесообразно перевести больного в положение «полусидя», чтобы вся жидкость переместилась вниз.

Задача № 22.

При перкуссии сердца определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца. Какие особенности топографии сердца обусловливают наличие относительной и абсолютной тупости?

Ответ: Относительная тупость сердца является проекцией контуров на поверхность грудной клетки и соответствует истинным границам сердца. Абсолютная тупость сердца соответствует участку грудино-реберной поверхности сердца, не прикрытой плевральными мешками.

Задача № 23.

Инородное тело пищевода может застрять в любом его отделе, но более частыми являются три уровня пищевода. Определите эти уровни и объясните причину более частой задержки инородных тел в одном из этих мест пищевода.

Ответ: Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III, второе сужение находится в грудном отделе на уровне IV грудного позвонка (соответственно дуге аорты) и третье сужение – на уровне XI грудного позвонка (место расположения пищевода в одноименном отверстии диафрагмы). Наиболее часто (64,2%) инородные тела задерживаются на уровне первого физиологического сужения. Реже всего – на уровне третьего физиологического сужения.

Задача № 24.

При выделении грудного отдела пищевода во время операции был поврежден грудной лимфатический проток. Какие особенности топографии грудного протока следует учитывать, чтобы избежать такого осложнения?

---

Ответ: В грудной клетке грудной лимфатический проток располагается позади пищевода справа от аорты и слева от непарной вены. Необходимо учитывать, что грудной лимфатический проток может быть представлен двумя или тремя незначительными по диаметру стволами.

Задача № 25.

У больного, поступившего в хирургическое отделение, диагностирован нижний задний медиастинит. Какими оперативными доступами возможно вскрытие гнойника?

Ответ: Вскрытие гнойника при нижнем заднем медиастините возможно одним из следующих доступов:

• 
  лапаротомия с пересечением ножки диафрагмы по Савиных – Розанову;
  
• 
  боковая или переднебоковая торакотомия по VI межреберью с одновременной медиастинотомией;
  
• 
  доступ по Насилову с резекцией ребра.
  

Брюшная полость

Задача № 26.

У больного с типичной клиникой острого аппендицита по ходу операции не удается найти червеобразный отросток. Что следует предпринять хирургу в данной ситуации? О каком положении червеобразного отростка можно думать?

Ответ: При затруднении нахождения червеобразного отростка по ходу операции следует проверить, подтянут ли конечный отрезок подвздошной кишки к входу в малый таз. Если подтянут, то в 9-и из 10-и случаев червеобразный отросток лежит позади слепой кишки и для его обнаружения следует рассечь брюшину снаружи от слепой кишки, после чего повернуть кишку так, чтобы задняя ее поверхность была обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток.

Задача № 27.

У больного с симптомами острой кишечной непроходимости на операции диагностирована ущемленная внутрибрюшная грыжа. Перечислите наиболее частые места локализации внутренних вентральных грыж.

Ответ: Места наиболее частой локализации выхода внутренних вентральных грыж:

• 
  треугольник Petit – между подвздошным гребнем и краями широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота;
  
• 
  пространство Лесгафта-Грюнфельда – между нижним краем нижней задней зубчатой мышцы, задним краем внутренней косой мышцы, латеральным краем выпрямителя спины и XII ребром;
  
• 
  связка Трейтца – на границе перехода двенадцатиперстной кишки в тощую;
  
• 
  парные щели Бохдалека – между поясничными и реберными частями диафрагмы;
  
• 
  пищеводное отверстие в диафрагме;
  
• 
  щель Ларрея – между реберной и грудинной частями диафрагмы слева;
  
• 
  щель Морганьи-Стокса – между реберной и грудинной частями диафрагмы справа.
  

---

Задача № 28.

Клиническая картина острого аппендицита может быть очень похожа на клиническую картину острого холецистита, почечной колики, воспаления яичника, камня в мочеточнике, что не может не затруднить его диагностику. Укажите, при каких вариантах положения червеобразного отростка клиническая картина острого аппендицита похожа на клинику вышеперечисленных заболеваний.

Ответ: Клиника острого аппендицита подобна клинике острого холецистита – при подпеченочном расположении червеобразного отростка, почечной колики – при ретроперитонеальном положении и воспаления яичника – при тазовом.

Задача № 29.

У больного опухоль правых отделов поперечной ободочной кишки. Какую операцию необходимо ему выполнить?

Ответ: При локализации опухоли в правых отделах поперечной ободочной кишки более предпочтительно выполнение правосторонней гемиколонэктомии.

Задача № 30.

Больному решено наложить противоестественный задний проход. Назовите рациональные методы наложения противоестественного заднего прохода.

Ответ: Существует два вида наложения искусственного заднего прохода: двуствольный – периферический отрезок кишки оставлен; одноствольный – периферический отрезок резецирован.

Задача № 31.

Раны кишки ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси органа. Объясните необходимость такой техники наложения швов.

Ответ: Раны кишки ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси органа. Несоблюдение этого правила приведет к значительному сужению просвета органа.

Задача № 32.

При выполнении паранефральной блокады вкол иглы производится в углу, образуемом 12 ребром и наружным краем выпрямителя туловища, продвигают иглу перпендикулярно поверхности тела, раствор новокаина вводят в околопочечную клетчатку. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении паранефральной блокады.

Ответ: Игла проходит следующие слои: кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудино-поясничной фасции, мышечные слои, поперечную фасцию, собственно забрюшинную клетчатку, забрюшинную фасцию или позадипочечную фасцию, второй слой забрюшинной клетчатки, околопочечную клетчатку.

---

Задача № 33.

В ходе операции по поводу злокачественной опухоли почки оказалось, что опухоль проросла в печень, 12-перстную кишку и восходящую ободочную. Укажите, какая почка поражена опухолью и дайте топографо-анатомическое обоснование такого распространения патологического процесса.

Ответ: Опухолью поражена правая почка, так как со стороны брюшной полости она примыкает своей передней поверхностью к правой доле печени, нисходящему отделу 12-перстной кишки и восходящей части ободочной кишки.

Задача № 34.

В хирургическое отделение доставлен больной с закрытой травмой живота после автодорожной аварии. Произведена лапаротомия, повреждений внутренних органов брюшной полости не обнаружено. При ревизии правого бокового канала и правой брыжеечной пазухи обнаружена обширная забрюшинная гематома. В каких анатомических слоях скопилась кровь, которая просматривается через париетальную брюшину?

Ответ: В результате повреждения сосудов забрюшинного пространства кровь будет скапливаться в слоях забрюшинной клетчатки.

Задача № 35.

В ходе нефрэктомии при выделении почки из жировой капсулы и попытки вывести ее в рану возникло интенсивное артериальное кровотечение. Почечная артерия не повреждена. Дайте объяснение возникшего кровотечения. Как следует выполнять этот этап операции, чтобы избежать такого осложнения?

Ответ: При выделении почки из жировой капсулы необходимо помнить о возможности подхода к нижнему полюсу почки нескольких дополнительных сосудов, повреждение которых может дать трудно останавливаемое кровотечение. Поэтому эти сосуды должны быть в обязательном порядке изолированы и перевязаны.

Задача № 36.

Во время паранефральной блокады больной почувствовал распирающую боль в поясничной области. Хирург обратил внимание на затруднение введения новокаина. При обратном движении поршня в шприц начала поступать кровь. Какая ошибка допущена хирургом?

Ответ: Вероятнее всего, хирург попал иглой под фиброзную капсулу почки. Это ошибка.

Задача № 37.

В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в левой паховой области. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки.

Ответ:Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, Томпсонова пластинка, наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина

---

Задача № 38.

Больному показано срочное оперативное вмешательство по поводу ущемленной паховой грыжи. После проведенной премедикации и наркоза, хирург послойным рассечением тканей обнаружил грыжевой мешок, вскрыл его, но грыжевого содержимого в мешке не обнаружил. Какая грубая ошибка допущена при подготовке больного к операции?

Ответ: Чтобы исключить самовправление грыжи, операции по поводу ущемленных паховых грыж целесообразнее проводить под местным обезболиванием, без предварительной премедикации. При общем наркозе с применением миорелаксантов мышцы брюшной стенки расслабляются, что приводит к самовправлению грыжи и требует от хирурга ревизии брюшной полости для нахождения ущемленного органа и оценки степени ущемления. Операции у детей проводятся под общим наркозом.

Задача № 39.

Во время операции по поводу ущемленной грыжи в грыжевом мешке были обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемленного кольца и их осмотра, они признаны жизнеспособными (розового цвета, просматривается перистальтическая волна, сосуды брыжейки пульсируют) и вправлены в брюшную полость. Была произведена обработка грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот. На следующий день у больного появились признаки перитонита. Какая ошибка была допущена хирургом?

Ответ: Скорее всего, хирург имеет дело с ретроградным ущемлением, при котором ущемлена брыжейка петли тонкой кишки, находящаяся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Необходимо после фиксации грыжевого содержимого рассечь ущемляющее кольцо, осторожно потягивая за петли, тщательно осмотреть всю петлю кишки по обе стороны от места ущемления.

Задача № 40.

Хирург, оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей, рассек внутреннее кольцо бедренного канала с медиальной стороны. После рассечения возникло сильное кровотечение. Какая ошибка допущена хирургом при выполнении операции?

Ответ: Иногда запирательная артерия отходит не от внутренней подвздошной артерии, а от нижней надчревной артерии, располагаясь в этом случае с медиальной стороны у внутреннего отверстия бедренного канала. Этот вариант назван «короной смерти», так как ранение запирательной артерии в этом случае дает опасное для жизни кровотечение. Хирург должен проверить, нет ли пульсации артерии у медиального края внутреннего отверстия бедренного канала. При ее наличии необходимо пережать сосуд между зажимами, перевязать его и пересечь.

---