Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

Разрезы при гнойном мастите

Мастит - довольно частое воспалительное заболевание молочной железы. Существуют 4 основные формы мастита: серозный, инфильтративный, гнойный (абсцедирующий и флегмонозный) и гангренозный.

В разных ситуациях при операциях на молочной железе используют различные разрезы:

• при вскрытии поверхностных гнойников, удалении доброкачественных образований делают радиальные разрезы, не доходящие до ареолы.

• для расширения зоны доступности выполняют субареолярные разрезы, представляющие собой радиальные разрезы с полукруговой насечкой вокруг ареолы, так что разрез приобретает Т-образный вид

• для доступа к ретромаммарной клетчатке, задней поверхности молочной железы используют доступ Разрез кожи ведут под молочной железой по переходной складке. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Находят место стыка переднего и заднего листков капсулы железы. Далее можно пойти между задним листком и тканью железы или ретромаммарно;

• для удаления молочной железы с кожей используют широкие разрезы, окаймляющие железу. Наиболее удобным является разрез Холстеда, применяемый при онкологических операциях.

Радикальная мастэктомия - мастэктомия с одновременным удалением малой и большой грудных мышц, лимфатических узлов и клетчатки подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.

Виды радикальной мастэктомии

С момента возникновения данной операции врачи и ученые не перестают разрабатывать более усовершенствованные ее техники. Сегодня различают несколько видов радикальной мастэктомии:

• 
  мастэктомия по Холстеду;
  
• 
  мастэктомия по Урбану;
  
• 
  мастэктомия по Пейти;
  
• 
  мастэктомия по Маддену;
  
• 
  подкожная мастэктомия.
  

Первый вариант (мастэктомия по Холстеду) помимо ампутации самой железы предполагает удаление обеих грудных мышц, подмышечной клетчатки, а также затрагивает подлопаточную область.

Данная операция на протяжении века являлась стандартом хирургического лечения. Сейчас из-за возникновения тяжелых побочных эффектов (снижение двигательной активности рук, деформация грудной клетки, ослабление мышц) операция Холстеда применяется крайне редко. Показанием к проведению радикальной мастэктомии по Холстеду является прорастание опухолевых клеток в грудные мышцы.

---

Операция по Урбану схожа с предыдущим видом хирургического лечения. Отличие лишь в том, что при мастэктомии по Урбану удаляются еще и парастернальные (находящие вблизи грудины) лимфоузлы. Применяется при тяжелых формах рака с образованием опасных метастазов.

Радикальная мастэктомия по Пейти является более усовершенствованным вариантом операции. В это время происходит удаление самой железы, малой грудной мышцы и подмышечной ткани. Сейчас данный метод является наиболее распространенным.

Радикальная мастэктомия груди по Маддену также предусматривает полное удаление пораженной железы вместе с подмышечной и подлопаточной тканью двух уровней. Но в отличие от предыдущих двух методов во время операции по Маддену не удаляются грудные мышцы. Это помогает сохранить двигательную функцию руки. Подобное лечение все чаще применяют при борьбе с раком груди.

Подкожная мастэктомия является относительно современным видом операции и применяется при небольших опухолях, локализованных вдали от кожи и соска. Через небольшой разрез удаляется опухоль, а затем проводится пластическая операция. После подобного лечения необходима лучевая терапия.

3. Топография наружной и внутренней подвздошных артерий и их ветвей. Венозные сплетения в области малого таза.

I) Внутренняя подвздошная артерия, крово­снабжает стенки и органы таза. Она спускается по медиальному краю большой поясничной мышцы вниз в полость малого таза и у верхнего края большого седалищного отверстия делится на заднюю и переднюю ветви (стволы), которые кровоснабжают стенки и органы малого таза. Ветвями внутренней, подвздошной артерии являются подвздошно-поясничная, средняя прямокишеч­ная, латеральные крестцовые, верхняя и нижняя ягодичные, пупочная, нижняя мочепузырная, маточная, внутренняя половая и запирательная артерии.

1. Подвздошно-поясничная артерия 1) поясничную ветвь, к большой поясничной мышце и квадратной мышце поясницы; 2) подвздошную ветвь, которая кровоснабжает подвздошную кость и одноименную мышцу.

2. Латеральные крестцовые артерии, верхняя и нижняя, направляются к костям и мышцам крестцо­вой области. Их спинномозговые ветви, идут через передние крестцовые отверстия к оболочкам спинного мозга.

3.Верхняя ягодичная артерия, выходит из таза через надгрушевидное отверстие, где делится на поверх­ностную ветвь, к ягодичным мышцам и коже, и глубокую ветвь. 

---

4.Пупочная артерия. У взрослого человека сохраняется в виде медиальной пупочной связки.

5.Нижняя мочепузырная артерия, у муж­чин отдает ветви к семенным пузырькам и предстательной же­лезе, а у женщин — к влагалищу.

6.Маточная артерия, опускается в полость малого таза, перекрещивает мочеточник и между листками широкой ма­точной связки достигает шейки матки. Яичниковая ветвь в брыжейке яичника анастомозирует с ветвями яичниковой артерии (от брюшной аорты).

7.Средняя прямокишечная артерия,  на­правляется к латеральной стенке ампулы прямой кишки, к мыш­це, поднимающей задний проход, отдает ветви к семенным пу­зырькам и предстательной железе у мужчин и к влагалищу —женщин.

8.Внутренняя половая артерия, выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, а затем через малое седалищное отверстие следует в седалищно-прямокишечную ямку, где прилежит к внутренней поверхности внутренней запирательной мышцы.

9. Запирательная артерия кровоснабжает наружную запирательную и при­водящие мышцы бедра, а также кожу наружных половых ор­ганов, и заднюю ветвь, которая также кровоснаб-жает наружную запирательную мышцу и отдает вертлужную ветвь, к тазобедренному суставу.

10. Нижняя ягодичная артерия, направ­ляется вместе с внутренней половой артерией и седалищным нервом через подгрушевидное отверстие к большой ягодичной мышце.

II)Наружная подвздошная артерия, служит продолжением общей подвздошной артерии. Через сосудистую лакуну направляется на бедро, где получает название бедренной артерии. От наружной подвздошной артерии отходят следующие ветви:

1. Нижняя надчревная артерия, под­нимается по задней поверхности передней стенки живота к прямой мышце живота; от начального ее отдела отходит лобковая ветвь, к лобковой кости и ее надкост­нице, от которой в свою очередь отделяется тонкая запиратель­ная ветвь, анастомозирующая с лобковой ветвью от запирательной артерии, и кремастерная артерия.

2. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, направляется вдоль гребня подвздош­ной кости кзади, отдает ветви к мышцам живота и к близлежа­щим мышцам таза, анастомозирует с ветвями подвздошно-поясничной артерии.

Вены таза, как правило, сопровождают артериальные ветви в виде парных сосудов. Кроме того, висцеральные вены образуют вокруг органов малого таза венозные сплетения (пузырное, маточное, прямокишечное, яичниковое, влагалищное), широко анастомозирующие друг с другом, а также с венами тазовых костей. Венозный отток от органов малого таза, в основном, осуществляется через подвздошные вены в систему нижней полой вены. Венозный отток из матки, влагалища и пузырного сплетения происходит во внутренние подвздошные вены. Венозный отток из прямокишечного сплетения идет через верхние ректальные вены в нижние мезентериальные вены, из средней и нижней части ректальных вен — в подвздошные вены.

---

БИЛЕТ № 17

1. Хирургическая анатомия подмышечных сосудов и плечевого сплетения, доступы к подмышечной артерии, пути окольного кровотока после ее перевязки.

Подмышечная артерия есть продолжение подключичной артерии. Проекция: вертикальная линия по переднему краю волосистой части подмышечной ямки. Делят на 3 отрезка: в пределах ключично-грудного треугольника, грудного треугольника, подгрудного треугольника.

Синтопия: спереди и медиально вена, латерально и сзади артерия, латерально от артерии – нервное сплетение.

Ветви артерии: латеральная грудная артерия, передняя и задняя артерии, огибающая плечевую кость, подлопаточная (окружающая лопатку и грудоспинная артерия).

Вена образуется на уровне нижнего края большой грудной мышцы из медиальной подкожной вены и двух плечевых вен.

Подключичное спдетение в пределах грудного треугольника состоит из 3-х пучков:

1. Латеральный: лат-й грудной нерв, лат-й корешок среднего нерва, мышечно-кожный нерв (отдает латеральный кожный нерв предплечья).

2. Медиальный: мед-й грудной нерв, мед-й корешок срединного нерва, локтевой нерв, мед-й кожный нерв плеча, мед-й кожный нерв предплечья.

3. Задний: подлопаточный, грудо-спинной, лучевой, подмышечный нервы. Длинный грудной нерв от подключичной части плечевого сплетения иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

Лимфоузлы: латеральные, медиальные, задние (подлопаточные), центральные.

Окольный кровоток – по анастомозам лопаточной области.

Доступ к подышечной артерии:

Положение больного: на спине, рука отведена под прямым углом и ротирована кнаружи.

Хирургический доступ: проекция подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третями подмышечной ямки ,что соответствует передней границе роста волос (Пирогов). Разрез кожи длиной 8 см производят по проекционной линии артерии.

Коллатеральное кровообращения развивается за счет анастомозов между надлопаточной артерией (из щитошейного ствола подключичной артерии) и артерии, огибающей лопатку (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии), а также между поперечной артерией шеи (ветвь подключичной артерии) и грудоспинной артерии (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии).
2. Топография щитовидной железы и паращитовидных желез. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по способу О.В.Николаева.

Скелетотопия:

· Боковые доли располагаются: сверху – до косой линии щитовидного хряща, книзу – до VI – VIII трахеальных колец.

---

· Перешеек на уровне II – III – IV трахеальных колец.

Синтопия:

- Спереди располагаются претрахеальные мышцы (грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, лопаточно-подъязычная).

- Сзади медиально – гортань, трахея, пищевод, возвратный гортанный нерв, паращитовидные железы.

- Сзади латерально – главный сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв).

Кровоснабжение: верхняя щитовидная артерия из a. Наружной сонной артерии, нижняя щитовидная артерия из щитошейного ствола, непарная щитовидная артерия из дуги аорты.

Иннервация: блуждаюший нерв, симпатический ствол.

Паращитовидные железы

Паращитовидные железы, glandulae parathyroidea, или эпителиальные тельца (см. рис. 2, 3), располагаются на задней поверхности боковых долей щитовидной железы с каждой ее стороны (иногда только с одной), вблизи крупных ветвей щитовидных артерий, в толще рыхлой клетчатки, залегающей между фиброзной капсулой щитовидной железы и ее фасциальным влагалищем; иногда они находятся за пределами влагалища.

Паращитовидные железы представляют собой небольшие, немного уплощенные, овальные или удлиненные, реже округлые образования с гладкой блестящей поверхностью. Различают две пары желез : верхние паращитовидные железы,  и две нижние паращитовидные железы.  Верхние железы, как правая, так и левая, чаще всего залегают на границе верхней и средней третей боковых долей щитовидной железы, в пределах их заднемедиальной поверхности, на уровне нижнего края перстневидного хряща. Нижние железы, обычно больших (степень) размеров, располагаются в нижней части боковых долей щитовидной железы, в области их заднебоковой поверхности, на уровне 0,5 – 1 см выше нижнего края этих долей; иногда они залегают в клетчатке ниже щитовидной железы.

Субтотальная, субфасциальнаи резекция щитовидной железы:
Положение больного: на спине с валиком под лопатками.

Техника:

• 
  воротникообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на 1-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц;
  
• 
  продольное рассечение второй и третьей фасций шеи посредине между грудино-подъязычными и грудино- щитовидными мышцами;
  
• 
  захват двумя зажимами, рассечение и перевязка срединных вен шеи, передних яремных вен, расположенных в толще или под второй фасцией;
  
• 
  рассечение париетального листка внутришейной фасции;
  
• 
  выделение железы из ее капсулы;
  
• 
  освобождение перешейка и пересечение его между двумя зажимами;
  
• 
  вывихивание из капсулы нижнего, затем верхнего полюсов правой доли;
  
• 
  последовательный субфасциальный и субкапсулярный за- хват ветвей артерий и вен железы и отсечение правой бо- ковой доли;
  
• 
  тщательный гемостаз;
  
• 
  ушивание непрерывными швами краев фасциальной кап- сулы;
  
• 
  промывание операционной раны раствором новокаина (для удаления гормонов, излившихся при рассечении ткани же- лезы);
  
• 
  удаление левой боковой доли щитовидной железы теми же приемами;
  
• 
  ревизия раны, проверка на гемостаз, послойное ушивание раны.
  

---