Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

Разрезы при гнойном мастите

Мастит - довольно частое воспалительное заболевание молочной железы. Существуют 4 основные формы мастита: серозный, инфильтративный, гнойный (абсцедирующий и флегмонозный) и гангренозный.

В разных ситуациях при операциях на молочной железе используют различные разрезы:

• при вскрытии поверхностных гнойников, удалении доброкачественных образований делают радиальные разрезы, не доходящие до ареолы.

• для расширения зоны доступности выполняют субареолярные разрезы, представляющие собой радиальные разрезы с полукруговой насечкой вокруг ареолы, так что разрез приобретает Т-образный вид

• для доступа к ретромаммарной клетчатке, задней поверхности молочной железы используют доступ Разрез кожи ведут под молочной железой по переходной складке. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Находят место стыка переднего и заднего листков капсулы железы. Далее можно пойти между задним листком и тканью железы или ретромаммарно;

• для удаления молочной железы с кожей используют широкие разрезы, окаймляющие железу. Наиболее удобным является разрез Холстеда, применяемый при онкологических операциях.

Радикальная мастэктомия - мастэктомия с одновременным удалением малой и большой грудных мышц, лимфатических узлов и клетчатки подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.

Виды радикальной мастэктомии

С момента возникновения данной операции врачи и ученые не перестают разрабатывать более усовершенствованные ее техники. Сегодня различают несколько видов радикальной мастэктомии:

• 
  мастэктомия по Холстеду;
  
• 
  мастэктомия по Урбану;
  
• 
  мастэктомия по Пейти;
  
• 
  мастэктомия по Маддену;
  
• 
  подкожная мастэктомия.
  

Первый вариант (мастэктомия по Холстеду) помимо ампутации самой железы предполагает удаление обеих грудных мышц, подмышечной клетчатки, а также затрагивает подлопаточную область.

Данная операция на протяжении века являлась стандартом хирургического лечения. Сейчас из-за возникновения тяжелых побочных эффектов (снижение двигательной активности рук, деформация грудной клетки, ослабление мышц) операция Холстеда применяется крайне редко. Показанием к проведению радикальной мастэктомии по Холстеду является прорастание опухолевых клеток в грудные мышцы.

---

Операция по Урбану схожа с предыдущим видом хирургического лечения. Отличие лишь в том, что при мастэктомии по Урбану удаляются еще и парастернальные (находящие вблизи грудины) лимфоузлы. Применяется при тяжелых формах рака с образованием опасных метастазов.

Радикальная мастэктомия по Пейти является более усовершенствованным вариантом операции. В это время происходит удаление самой железы, малой грудной мышцы и подмышечной ткани. Сейчас данный метод является наиболее распространенным.

Радикальная мастэктомия груди по Маддену также предусматривает полное удаление пораженной железы вместе с подмышечной и подлопаточной тканью двух уровней. Но в отличие от предыдущих двух методов во время операции по Маддену не удаляются грудные мышцы. Это помогает сохранить двигательную функцию руки. Подобное лечение все чаще применяют при борьбе с раком груди.

Подкожная мастэктомия является относительно современным видом операции и применяется при небольших опухолях, локализованных вдали от кожи и соска. Через небольшой разрез удаляется опухоль, а затем проводится пластическая операция. После подобного лечения необходима лучевая терапия.

БИЛЕТ № 44

1. Техника ампутации голени фасцио-пластическим и костно-пластимческим методом по Н.И.Пирогову.
Ампутация голени в средней трети фасциопластическим методом._

Двумя дугообразными разрезами формируется передний и задний_Лоскуты. отводятся проксимально и двумя полущгокулярньши разрезами в одной плоскости пересекаются мышцы голени на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рассекается надкостница большеберцовой и малоберцовой костей и слегка смещаются в дисталъном направлении. Сначала перепиливается малоберцовая, затем на 2-3 см ниже-болынеберцовая кость. После удаления дистального отдела конечности дотируются сосуды, усекаются нервы. Лоскуты ушиваются 8-образными швами по типу Донати. Отдельные швы на кожу. В преобладающем большинстве случаев операцию производят в средней трети или на границе между средней и нижней. Разрез мягких тканей, в зависимости от характера поражения, производят в форме ракетки по Фарабефу лоскутным или круговым способом.

Ампутация голени костнопластическим способом Пирогова.

---

Техника операции. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный. ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза: поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние болыпеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые; большеберцовый нерв усекают обычным способом. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают передне-заднюю гипсовую лангетную повязку, захватывающую коленный сустав.

Преимущества операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без

заметного укорочения длины конечности, то есть отсутствие необходимости

протезирования.

Недостаток операции: возможность некротизации пяточного бугра с покрывающими его

мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов.

2.Топография брюшины и ее производных. Тактика хирурга при проникающих и непроникающих ранениях брюшной стенки. Ревизия органов брюшной полости.

Брюшина - покрывает стенки брюшной полости и внутренние органы; общая поверхность ее около 2 м2. В целом брюшина состоит из париетальной (peritoneum parietale) и висцеральной (peritoneum viscerale). Париетальная брюшина выстилает брюшные стенки, висцеральная — внутренности (рис. 275). Оба листка, соприкасаясь друг с другом, скользят один об другой. Этому способствуют мышцы брюшных стенок и положительное давление в кишечной трубке. В щели между листками содержится тонкий слой серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины, облегчая смещение внутренних органов. При переходе париетальной брюшины в висцеральную образуются брыжейки, связки и складки.

---

Описание хода брюшины на вот этом вот сагитальном разрезе.
С передней брюшной стенки-париетальный листок брюшины поднимается вверх к диафрагме, где заворачивается (соответственно он уже висцеральным становится) на диафрагмальную поверхность печени-образуется венечная св. печени-она огибает передний острый край песени—переходит на ее висцеральную нижнюю поверхность и доходит до ворот печени—заворачивается к малой кривизне желудка—получается передняя пластинка связки печеночно-дуоденальной—идет она по передней стенки желудка---далее идет вниз впереди поперечно-ободочной кишки (эт передняя пластинка большого сальника)—заворачивается она кверху и образует заднюю пластину большого сальника—поднимаясь обартно вверх снова проходит впереди поперечно-ободочной кишки—идет к поджелудочной железе затем заворачивается и идет опять к поперечно-ободочной и образует ее брыжейку—покрывает ее со всех сторон и возвращается к подежлудочной ж.(образуя нижнюю пластинку поперечно ободочной кишки)—затем покрывает спереди ДПК—идет к петлям тонкой кишки—образует верхнюю пластину ее брыжейки—идет обратно к задней стенке(к самой вот задней стенке брюшной полости имелось в виду)—образует заднюю пластинку брыжейки тонкой кишки—идет к сигмовидной кишке и все ее покрывает образуя брыжейку ее—спускается к прямой кишке, к матке(если это женщина) и к мочевому пузырю и образует всякие углубления(поди сообразите там маточно-прямокишечное и т.д.).(возвращется к месту,где мы начали)

В ВЕРХНЕМ ЭТАЖЕ—задняя стенка брюшины переходит на диафрагму---затем на печень до ворот(это так сказать как бы задняя пластинка или с другой стороны печени) –далее тащит к малой кривизне желудка(это опять задняя пластинка но уже у желудка)—она покрывает заднюю стенку желудка---до большой кривизны—спускается внутр БОЛЬШОГО САЛЬНИКА—образуя его переднюю и заднюю пластинку (повторяю это внутри сальника, у сальника 4 стенки)—поднимается вверх впереди поджелудочной ж.---замыкеается где началась ЭТО МАЛЫЙ БРЮШНОЙ МЕШОК.
Производные брюшины

1)Связки (однолистковые и двухлистковые), По происхождению связки брюшины можно разделить на четыре группы:


•производные вентральной брыжейки (серповидная, треугольные, венечная связки печени, печеночно-желудочнаясвязка, печеночнодуоденальная связка);


•производные дорсальной брыжейки (желудочно-диафрагмальнаясвязка,желудочно-селезеночнаясвязка,желудочно-ободочнаясвязка и т. д.);

---

•производные париетальной брюшины (печеночно-почечнаясвязка,дуоденально-почечнаясвязка,диафрагмально-ободочнаясвязка, широкая связка матки);


•облитерированные сосуды и протоки, покрытые дупликатурой брюшины (круглая связка печени, венозная связка печени, срединная и медиальные пупочные связки).
2)брыжейки,
3)сальники,
4)складки.
Отношение органов к брюшине

28. 
    Интраперитонеальные - со всех сторон.(желудок, тощая и подвздошная кишка, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная и начало прямой кишки, матка и маточные трубы, селезенка)
    

29. 
    Мезоперитонеальные - с двух или трех сторон. (печень, восходящая и нисходящая части толстой кишки, средняя часть прямой кишки, мочевой пузырь.)
    

3)Экстраперитонеальные - органы, имеющие только одну поверхность, покрытую брюшиной или лежащие вне брюшины (двенадцатиперстная кишка, за исключением ее начальной части, поджелудочная железа, почки, мочеточники, предстательная железа, влагалище, нижний отдел прямой кишки.)


Тактика хирурга при проникающем ранении живота:

- раненые нуждаются в неотложной лапаротомии

- массивную трансфузию крови и полиглюкина в вену, а при наличии показаний — в артерию.
- противошоковой терапии.
- в случаях поздней доставки пострадавших, уместна применение консервативной терапии (введение антибиотиков, холод на живот, применение наркотиков, полное воздержание от пищи и питья, парентеральное питание).

Тактика хирурга при непроникающих ранениях - проводится профилактика столбняка, ПХО.

Ревизия брюшной полости - выполняют срединную лапаротомию.

При наличии в брюшной полости крови в первую очередь осматривают паренхимотозные органы: печень, селезенку и поджелудочную железу.
При наличии в брюшной полости содержимого желудка или кишечника в первую очередь осматривают полые органы, начиная от кардии желудка до прямой кишки. Заканчивают ревизию осмотром органов малого таза и забрюшинного пространства. При подозрении на злокачественные новообразования тщательно обследуют состояние регионарных лимфоузлов, выясняют наличие прорастания опухоли в соседние органы и метастазов, а также распространении опухоли на брюшине.



3.Топография сердца и перикарда. Чрезплевральные и межплевральные доступы к сердцу и перикарду. Пункция перикарда по Ларрею и Марфану. Перикардиотомия. Ушивание раны сердца.

---