Файл: Большая часть информации была взята с мудла, часть инфы со студенческих сайтов типо студфайл, студопения и сайтов с презентациями..doc

4. 
   Методы исследования больного со спинальной травмой.
   

ВЕНОСПОНДИЛОГРАФИЯ (В) - метод рентгенологического исследования венозных сосудов позвоночника путем заполнения их рентгеноконтрастным веществом (60% растворы триомбраста, верографина, урографина или уротраста).
ДИСКОГРАФИЯ (ДГ) - констрастирование межпозвонковых дисков (МД) с целью изучения их прижизненного морфологического состояния, определения трещин, травматической грыжи и емкости МД, а также воспроизведения рефлекторно-болевых синдромов, обусловленных повреждением диска.
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (ЛП) - врачебная манипуляция, предназначенная для извлечения церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ) и/или введения в субарахноидальное пространство спинного мозга лекарственных или контрастных веществ.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) - метод неинвазивной визуализации структур головного и спинного мозга, основанный на физическом эффекте поглощения энергии радиочастотных (РЧ) импульсов протонами в магнитном поле с последующим высвобождением энергии также в форме РЧ-сигналов (ядерно-магнитный резонанс - ЯМР).
МИЕЛОГРАФИЯ (МГ) - метод контрастного исследования субарахноидального пространства спинного мозга. МГ может быть осуществлена на любом рентгеновском аппарате, однако желательно выполнять ее в специально предназначенном для МГ кабинете, позволяющем делать снимки в разных проекциях и на всех уровнях спинного мозга и производить пункции субарахноидального пространства. Для контрастирования субарахноидального пространства спинного мозга используют люмбальную пункцию между L2-L4 позвонками. После получения ЦСЖ вводят до 15 мл водорастворимого контрастного вещества (амипак, омнипак, ультравист). В зависимости от задачи исследования и уровня поражения спинного мозга различают восходящую и нисходящую МГ.
СПИНАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ (СЭ) - способ доступа в полость позвоночного канала, обзора его содержимого и манипуляций за пределами прямой видимости через этот доступ. Существуют 2 основных методики выполнения СЭ - пункционная и операционная.
ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ИССЛЕДОВАНИЕ. ЦСЖ - жидкая биологическая среда организма, циркулирующая в желудочках головного мозга, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга.

---

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ (ЭМГ) - метод отведения и регистрация электрической активности скелетных мышц. ЭМГ позволяет определить относительное функциональное состояние нервномышечной системы.

5. 
   Ситуационная задача.
   

Больной 29 лет поступил в клинику с жалобами на недержание мочи, резкие боли опоясывающего характера в поясничной и крестцовой области, отсутствие движений в ногах.

Заболел остро, с появлением температуры до 39,9°. Связывает свое заболевание с переохлаждением.

На второй день заболевания появились парастезии в пояснично-крестцовой области и в ногах, а на 3 день «отказали» ноги. Не мог передвигаться, появилось нарушение мочеиспускания и акта дефекации.

Объективно: черепные нервы интактны, активные движения в руках в полном объеме, в ногах отсутствуют. Сухожильные рефлексы на руках живые, равномерные, коленные и ахилловы отсутствуют. Истинное недержание мочи и кала. Анестезия болевой, тактильной, температурной, мышечно-суставного чувства с уровня паховой складки. В крестцовой области-пролежень. При исследовании ликвора-плеоцитоз 563/з, лимфоцитов78%, нейтрофилов 22%, белок- 1,2 г/л, реакция Панди + + +.

Вопросы: 1.Диагноз? 2. Уровень поражения? 3. Клинический синдром? 4. Возможные осложнения?


Билет № 25

1. 
   VIII пара ЧН – преддверно-улитковый нерв, слуховая и вестибулярная система. Симптомы поражения на разных уровнях. Нистагм, вестибулярное головокружение, вестибулярная атаксия.
   

Обеспечивает иннервацию органа слуха и равновесия. Корковые анализаторы заканчиваются в височной доле.
Слуховая часть по лекции: рецепторы заложены в кортиевом органе. От них импульсы идут к спиральному ганглию. От ганглия через внутренний слуховой проход идут к ядам локализованным в мосту. От ядер волокна совершая частичный перекрест поднимаются к подкорковым центрам слуха (медиальные коленчатые тела, задние бугры четверохолмия). От подкорковых центров волокна проходят в височную долю.

Вестибулярная часть по лекции: рецепторы заложены в полукружных каналах. Волокна от них идут в вестибулярный ганглий. От ганглия аксоны через внутренний слуховой проход идут в ядра черепноо нерва. Ядра имеют многочисленные связи с мозжечком, спинным мозгом, ВНС, корой ГМ.

---

ВЕСТИБУЛЯРНАЯ АТАКСИЯ:

• 
  Головокружение-приступообразное системное вращение предметов в определенном направлении. Интенсивное.
  
• 
  Тошнота рвота, обморок, бледность, тахикардия.
  
• 
  Нистагм - это патология, характеризующаяся непроизвольными колебательными движениями глаз
  
• 
  Нарушение координации движения – падение в сторону пораженного лабиринта. в пробе Ромберга тело наклоняется в сторону при закрытых глазах, причем существует зависимость от положения головы и пораженного лабиринта;
  
• 
  Гипоакузия-снижени слуха
  
• 
  Глухота-потеря луха
  
• 
  Гиперакузия-усиления восприятия
  
• 
  Слуховая агнозия
  
• 
  Слуховые галлюны
  

Симптомы поражения	Локализация поражения
Вестибулярное головокружение (ощу­щение вращения, кружения, падения или раскачивания собственного тела или окружающих предметов, часто с тошно­той, рвотой, нарушением равновесия и нистагмом)	Лабиринт, реже — преддверный нерв или вести­булярные ядра ствола мозга
Снижение слуха, шум в ухе	Наружное или среднее ухо, улитковый нерв, улитка
Вестибулярное головокружение и сни­жение слуха, шум в ухе	Преддверно-улитковый нерв
Снижение слуха, шум в ухе в сочетании с периферическим парезом мимических мышц, нарушением чувствительности на лице, мозжечковой атаксией	Мостомозжечковый угол
Вестибулярное головокружение в соче­тании с симптомами поражения других черепных нервов, расстройством чув­ствительности по проводниковому типу, центральным парезом конечностей	Ствол мозга (мост и про­долговатый мозга)
Слуховые галлюцинации, слуховая аура (шум, мелодии, голоса) перед эпилепти­ческим припадком	Височная доля, извилина Гешля

2. 
   Туберкулезный менингит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
   

• 
  Вторичный, серозный
  
• 
  Чаще всего проявление гематогенно-диссеминированного туберкулеза
  
• 
  Первичный очаг - легкие, бронхиальные л/у, забрюшинные л/у, кости
  
• 
  Чаще у детей и подростков, чем у взрослых.
  
• 
  Начало заболевания: постепенное, прогрессирующее
  
• 
  Проникновение: сосудистые сплетения желудочков мозга
  

---

Патогенез:

- обсемение оболочек, преимущественно основания мозга

- морфологический процесс носит экссудотивно пролиферативный характер
КЛИНИКА: Синдромы

1 - Общемозговой

• 
  Появляется и быстро нарастает интенсивная головная боль с тошнотой, иногда может быть рвота.
  
• 
  Возможны психомоторное возбуждение, судороги, больной стремится к уединению. особенно у детей — в виде чрезмер­ной обидчивости, плаксивости, снижения психической активности, сонливости
  

2 - Общеинфекционный

• 
  продромальный период с повышенной утомляемостью, слабостью, головной болью, анорексией, потливо­стью. Температура тела субфебрильная
  

3 - Менингиальный

• 
  Продромальный период продолжается 2-3 нед. Затем постепенно появля­ются слабовыраженные оболочечные симптомы (ригидность за гылочных мышц, симптом Кернига и др.)
  

4 - Ликворный

• 
  Давление ликвора повышено..
  
• 
  Жидкость прозрачная или слегка опалесцирующая
  
• 
  Выявляют лимфоцитарный плеоцитоз до 600-800х10⁶/л
  
• 
  содержание белка повышено до 2-5 г/л, что может приводить к образованию фибриновой пленки при отстаивании смж (ч/з 12-24 ч в виде елочки, верхушкой вниз)
  
• 
  Снижение хлоридов до 5г/л
  
• 
  Снижение уровня глюкозы до 0,15-0,3 г/л.
  
• 
  Микобактерии тубика в мазке смж
  

5 - Очаговые неврологические симптомы

• 
  Иногда больные предъявляют жалобы на нечеткость зрения или его ослабление. Рано появляются признаки поражения III и VI пар ЧН (незначительное двоение, небольшой птоз верхних век, косоглазие). В поздние сроки, если заболевание не распознано и не начато специфическое лечение, могут присоединяться парезы конечностей, афазия и другие симптомы очагового пора­жения головного мозга.
  

В крови определяют увеличение СОЭ и лейкоцитоз.

Дифференциальной диагностике способствуют посев и детальное цитологиче­ское исследование ликвора. Если туберкулёзный менингит заподозрен клиниче­ски, а лабораторные данные не подтверждают этого, по жизненным показаниям назначают противотуберкулёзную терапию
Лечение

Используют различные сочетания противотуберкулёзных средств.

В течение первых 2 мес и до выявления чувствительности к антибиотикам назначают 4 пре­парата (первый этап лечения - тройная терапия

---

): изониазид - 300мг/д, рифампицин - 450мг/д, пиразинамид - 10мг/кг 2 р/д и этамбутол - 15мг/кг/д или стрептомицин - 500мг/кг 2 р/д.

Схему корригируют после определения чувствительности к препаратам. Через 2-3 мес лечения (второй этап лечения) часто переходят на 2 препарата (как правило, изониазид и рифампицин). Минимальная продолжи­тельность лечения обычно составляет 6-12 мес. Используют несколько вариантов сочетания препаратов.

• 
  Изониазид но 5-10 мг/кг, стрептомицин по 0,75 1 г/сут в первые 2 мес. При постоянном контроле за токсическим действием на VIII пару ЧН — этамбутол по 15- 30 мг/кг в сут. При использовании этой триады выраженность инток­сикации относительно невысока, но бактерицидное действие не всегда доста­точное.
  
• 
  Для усиления бактерицидного действия изониазида вместе со стрептомици­ном и этамбутолом добавляют рифампицин по 600 мг 1 раз в день.
  
• 
  В целях максимального усиления бактерицидного эффекта применяют пира­зинамид в суточной дозе 20 - 35 мг/кг в сочетании с изониазидом и рифампи- цином. Однако при сочетании этих препаратов значительно возрастает риск гепатотоксическо] о действия.
  

Используют также следующую комбинацию препаратов: пара аминосалици­ловую кислоту до 12 г/сут (0,2 г на 1 кг массы тела дробными дозами через 20-30 мин после еды, запивая щелочными водами), стрептомицин и фтивазид в суточной дозе 40 50 мг/кг (по 0,5 г 3 -4 раза в день).

В лечении решающее значение имеют первые 60 дней заболевания. В ранних стадиях заболевания (в течение 1- 2 мес) целесообразно применять внутрь глюко- кортикоиды для предотвращения слипчивого пахименингита и связанных с ним осложнений.

Лечение в стационаре должно быть длительным (около 6 мес), сочетаться с общеукрепляющими мероприятиями, усиленным питанием и последующим пре­быванием в специализированном санатории. Затем в течение нескольких месяцев больной продолжает принимать изониазид. Общая длительность лечения состав­ляет 12 -18 мес.

Для профилактики невропатий применяют пиридоксин (25 50 мг/сут), тиоктовую кислоту, поливитамины. Необходимо наблюдение за больными, чтобы предотвратить лекарственную интоксикацию в форме поражения печени, перифе­рических невропатий, включая поражение зрительных нервов, а также предупре­дить осложнения в виде рубцово-спаечного процесса и открытой гидроцефалии.

Прогноз

До применения противотуберкулёзных средств менингит заканчивался смертью на 20 -25-й день заболевания. В настоящее время при своевременном и длитель­ном лечении благоприятный исход наступает у 90- 95% заболевших. При запозда­лой диагностике (после 18-20-го дня болезни) прогноз плохой. Иногда возникают рецидивы и осложнения в виде эпилептических припадков, гидроцефалии, нейро­эндокринных расстройств.

---