Файл: Большая часть информации была взята с мудла, часть инфы со студенческих сайтов типо студфайл, студопения и сайтов с презентациями..doc

Особенности методики и оценки нервов у детей.

• 
  X и IX пары – при осмотре полости рта оценивается подвижность мягкого неба, его симметричность. При параличе мягкое небо свисает и не поднимается. Рефлекс мягкого неба отсутствует. При крике голос хриплый; нарушение глотания при акте сосания (у новорожденных).
  
• 
  XI пара – ребенок рождается с паралитической кривошеей – затрудняется поворот головы в здоровую сторону, плечо на больной стороне опущено.
  
• 
  XII пара – резко затруднен акт сосания, кончик языка может высовываться из полости рта.
  

5. 
   Ситуационная задача.
   

Больной 65 лет, длительно страдающий гипертонической болезнью, внезапно потерял сознание, упал.

При осмотре: кома, багрово-цианотичный цвет лица. АД 230/140 мм рт. ст., дыхание по типу Чейн-Стокса, 38 в минуту. Пульс 112 в минуту. Левая щека «парусит». Поднятые конечности падают отвесно. Тонус и рефлексы в левых конечностях угнетены в большей степени, чем справа. Менингеальный синдром. Непроизвольное отхождение мочи и кала. На глазном дне на фоне гипертонической ангиоретинопатии экстравазальные геморрагии. Правый зрачок шире левого, реакции на свет зрачков вялые.

Вопросы:

1. Характер страдания?

2. Локализация процесса?

3. Клинические синдромы?

4. Тактика лечения?
Билет № 5

1. 
   Синдромы поражения мосто-мозжечкового угла.
   

Сочетание поражения 8 (преддверно-улиткового), 5 (тройничного), 7 (лицевого) пар черепно-мозговых нервов и мозжечка. Все симптомы на стороне очага.

Причины:

- невринома слухового нерва

-спаечн.процесс о вбл.мосто-мозжечк.угла

Чаще встречаются невриномы слухового нерва, затем менингиомы и холестеатомы. Невриномы растут из оболочки вестибулярной ветви VIII нерва, но ее поражение здесь выявляется только при отоневрологическом исследовании; головокружения редки. Обычно первый симптом - снижение слуха, сопровождающееся шумом. Рано вовлекается в процесс корешок тройничного нерва (снижение роговичного рефлекса, боли, парестезии в лице) и врисбергов нерв (расстройство вкуса на передних 2/3 языка).

В половине случаев отмечено участие лицевого нерва (выраженное поражение бывает редко), а также отводящего. По мере роста опухоли выявляются мозжечковые, стволовые (нистагм) и общемозговые симптомы. Двусторонние невриномы VIII нерва встречаются при ней-рофиброматозе Реклингаузена (см.). Важное диагностическое значение имеет определяемое рентгенологически расширение внутреннего слухового прохода пирамиды височной кости. При менингиомах быстрее, чем при невриномах, проявляются общемозговые симптомы. Холестеатомы возникают в результате хронического отита. При них в отличие от неврином мало страдает VIII нерв.

---

Опухоли IV желудочка. Чаще встречаются эпендимомы, реже - хориоидпапилломы. Рано появляется внутричерепная гипертензия, головные боли носят приступообразный характер, часто сопровождаясь рвотой и головокружением, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, дыхания. Часты мозжечковые расстройства (прежде всего нарушения ходьбы). Типично вынужденное положение головы. Из черепномозговых нервов чаще других страдают VI и VIII, реже V, VII, IX, X нервы. К очаговым симптомам относятся приступы икоты, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства. Наблюдаются также приступы тонических судорог мышц туловища и конечностей.

Опухоли ствола относятся к числу редких. Среди внутримозговых встречаются астроцитомы, мультиформные спонгиобластомы, среди внемозговых - менингиомы.
Сочетанное поражение 5,7,8 ЧН (при невриномах слухового нерва)

С-мы:

• 
  боли, парестезии в половине лица
  
• 
  Снижение слуха и шум в ухе
  
• 
  Переферич паралич мимич м-ц на стороне поражения
  
• 
  Возможна мозжечковая атаксия на стороне поражения
  

2. 
   Вторичные энцефалиты и Энцефаломиелиты. Клиника. Диагностика. Лечение.
   

Вторичные — заболевания, возникающие на фоне основного заболевания;

• 
  постэкзантемные:
  

• 
  коревые;
  
• 
  краснушные;
  
• 
  ветряночные;
  

• 
  поствакцинальные:
  

• 
  после АКДС;
  
• 
  после коревой, краснушной, паротитной вакцинации;
  
• 
  бактериальные и паразитарные:
  
• 
  стафилококковый;
  
• 
  стрептококковый;
  
• 
  туберкулёзный;
  
• 
  токсоплазменный;
  
• 
  хламидийный;
  
• 
  малярийный и др.;
  

• 
  демиелинизирующие:
  

• 
  энцефаломиелит острый;
  
• 
  рассеянный склероз.
  

Гриппозный энцефалит - Заболевание вызывают вирусы гриппа Al, А2, АЗ, В. Возникает как осложнение гриппа. Патогенетическими механизмами при гриппозной инфекции становятся нейротоксикоз и дисциркуляторные явления в головном мозге

Клиническая картина

Поражение нервной системы развивается во всех случаях гриппа и проявляется головной болью, болезненностью при движениях глазных яблок, болью в мышцах, адинамией, сонливостью или бессонницей. Все эти симптомы относят к общеинфек­ционным и общемозговым при обычном гриппе. Однако в некоторых случаях возни­кают поражения нервной системы в виде гриппозного энцефалита, развивающегося чаще в конце заболевания, даже через

---

1- 2 нед после него. При этом самочувствие больного снова ухудшается, повышается температура тела, возникают общемоз­говые симптомы (головная боль, рвота, головокружение), лёгкие менингеальные симптомы. На этом фоне появляются нерезко выраженные признаки очагового поражения мозга. Возможно поражение периферической нервной системы в виде невралгии тройничного и большого затылочного нервов, пояснично-крестцового и шейного радикулита, поражения симпатических узлов. В ликворе обнаруживают небольшой плеоцитоз и умеренное увеличение содержания белка; ликворное давле­ние повышено. В крови определяют лейкоцитоз или лейкопению.

В остром периоде заболевания гриппом возможно развитие тяжёлого поражения нервной системы в виде геморрагического гриппозного энцефалита. Заболевание начинается апоплектиформно: с высокого подъёма температуры тела, озноба, нарушения сознания вплоть до комы. Часто возникают эпилептиформные припад­ки. Очаговые симптомы отличаются значительным полиморфизмом. В ликворе обнаруживают следы крови. Течение этой формы гриппозного энцефалита тяжё­лое. Часто наступает летальный исход. После выздоровления обычно остаются выраженные неврологические расстройства.
Коревой энцефалит — одно из наиболее тяжелых осложнений кори. По своей природе относится к инфекционно-аллергическим энцефалитам.

Клиническая картина

Коревой энцефалит развивается остро, чаще на 3-5-й день после появления сыпи. Температура тела к началу энцефалита может уже нормализоваться, и нередко отмечают новый подъём её до высокого уровня. Сознание спутанное. В тяжёлых случаях возникают выраженные расстройства сознания, психомотор­ное возбуждение, галлюцинации, коматозное состояние, иногда генерализованные судороги. Выявляют менингеальные симптомы, поражение II, III и VII пар ЧН, парезы конечностей, координаторные нарушения, гиперкинезы, проводниковые расстройства чувствительности, нарушение функций тазовых органов. В ликворе нередко увеличено содержание белка, плеоцитоз, давление его повышено.
Энцефалит при ветряной оспе — тяжёлое инфекционно-аллергическое заболе­вание.

Клиническая картина

Энцефалит при ветряной оспе развивается на 3 7-й день после появления высыпаний. Редко энцефалит возникает в более поздние сроки или в доэкзантем- ный период. Возникают гипертермия, коматозное состояние, судороги, менинге­альные симптомы, пирамидные и экстрапирамидные нарушения. Рано появляют­ся признаки отёка мозга. В ликворе определяют повышение содержания белка и плеоцитоз, количество клеток обычно не превышает 100 200 в 1 мкл (преимуще­ственно лимфоциты), в редких случаях возникает высокий нейтрофильный цитоз. Давление ликвора повышено.

---

Энцефалит при краснухе

Краснуха — острое вирусное заболевание, протекающее с кратковременной лихорадкой, пятнистой или пятнисто-папулёзной сыпью и увеличением шейных лимфатических узлов.

Клиническая картина

В первый день болезни появляется розеолёзная или розеолёзно-папулёзная сыпь на неизменённом фоне кожи, преимущественно на разгибательных поверх­ностях конечностей вокруг суставов. Через 2 3 дня сыпь исчезает бесследно. Характерны умеренное повышение температуры тела, лёгкие катаральные явле­ния, пятнистая гиперемия мягкого нёба, увеличенные и умеренно болезненные шейные, околоушные и затылочные лимфатические узлы. На 4- 7-й день болезни может развиться осложнение в виде серозного менингита или энцефалита со сравнительно благоприятным течением. Иногда краснушный панэнцефалит про­грессирует с нарастанием неврологических симптомов в виде атаксии, судорожных припадков, угнетения сознания.

Диагностика

Используют выделение вируса классическим вирусологическим методом “ посев слизи носа на эмбриональные ткани. Выявляют противокраснушные анти­тела и прирост их титра в реакциях связывания комплемента и нейтрализации в 4 раза и более.

Лечение

Специфической терапии не существует, патогенетическое и симптоматическое лечение проводят аналогично другим вирусным энцефалитам.

Прогноз

При относительно лёгких случаях краснушного энцефалита и быстрой адек­ватной интенсивной терапии тяжёлых форм прогноз благоприятный, с полным выздоровлением. Летальность составляет до 10-20%. Остаточные явления воз­никают в трети случаев. При подостром склерозирующем панэнцефалите исход всегда смертельный.
Поствакцинальные энцефалиты

Могут развиваться после введения вакцин АКДС и АДС, при антирабических прививках¹, наиболее часто — после коревой вакцины. В основе поствакциналь- ных энцефалитов лежат аутоиммунные механизмы.

Клиническая картина

Первые симптомы заболевания обычно появляются на 7-12-й день после вакцинации, иногда в более ранние сроки. Поствакцинальный энцефалит чаще возникает у первично вакцинированных детей (особенно при поздней вакцина­ции), реже — при ревакцинациях. Заболевание развивается остро, с повышения температуры тела до 39- 40 °С. Возникают головная боль, рвота, нередко потеря сознания, генерализованные судороги. Иногда выявляют менингеальные сим­птомы. Развиваются центральные параличи (моно-, геми- или параплегии), периферические парезы возникают реже.

---

Поражение экстрапирамидной системы сопровождается появлением гиперкинезов, нарушений координации движений. В ликворе определяют повышение давления, небольшой лимфоцитарный цитоз (или нормальное содержание клеточных элементов), незначительное повышение содержания белка и глюкозы.

Лечение

Лечение включает применение неспецифических противовирусных препаратов, интерферонов, патогенетических средств, таких как сосудистые, нейрометаболи­ты, дегидратационные препараты, и симптоматических средств, направленных на купирование лихорадки и судорожного синдрома.
Лечение энцефалитов включает патогенетическую, этиотропную, симптомати­ческую терапию, а также восстановительные мероприятия,
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

• 
  дегидратация и борьба с отёком и набуханием мозга (10- 20% раствор ман- нитола по 1-1,5 г/кг внутривенно, фуросемид 20-40 мг внутривенно или внутримышечно, 30% глицерол 1-1,5 г/кг внутрь, ацетазоламид);
  
• 
  десенсибилизация (клемастин, хлоропирамин, мебгидролин, дифенгидрамин);
  
• 
  гормональная терапия (преднизолон в дозе до 10 мг/кг в сутки по методу пульс-терапии 3-5 дней, дексаметазон — 16 мг/сут по 4 мг через 6 ч внутри­венно или внутримышечно), оказывающая противовоспалительное, десенси­билизирующее, дегидратирующее действие, а также защищающая кору надпо­чечников от функционального истощения;
  
• 
  улучшение микроциркуляции (внутривенное капельное введение изотониче­ского раствора декстрана
  
• 
  антигипоксанты (этилметилгидроксипиридина сукцинат и др.);
  
• 
  поддержание гомеостаза и водно-электролитного баланса (парентеральное и энтеральное питание, калия хлорид, декстроза, декстран [ср. мол. масса 50 000- 70 000], декстран [мол. масса 30 000-40 000], натрия гидрокарбонат);
  
• 
  ангиопротекторы: гексобендин + этамиван + этофиллин, винпоцетин, пентоксифиллин и др.;
  
• 
  устранение сердечно-сосудистых расстройств (камфора, сульфокамфорная кислота + прокаин, сердечные гликозиды, поляризующая смесь, вазопрессорные препараты, глюкокортикоиды);
  
• 
  нормализация дыхания (поддержание проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, при бульбарных нарушениях — интубация или трахеостомия, ИВЛ);
  
• 
  восстановление метаболизма мозга (витамины, полипептиды коры головного мозга скота, гамма-аминомасляная кислота, пирацетам и др.);
  
• 
  противовоспалительная терапия (салицилаты, ибупрофен и др.).
  

---