Файл: Монография Томск.docx

при этом в группе первичного ЧКВ соче- тание МСО с ГПМ развивается чаще, чем в группе фар- макоинвазивной стратегии реперфузии, что клинически реализуется в более низкую фракцию выброса левого желудочка. Ожидаемого отрицательного влияния тром- болизиса на эти феномены мы не обнаружили: частота ГПМ после тромболизиса была не выше, чем в группе с первичным ЧКВ [34].


185


Коронарная реперфузия при остром инфаркте миокарда

6. 1   ...   36   37   38   39   40   41   42   43   44

---

Лечение и профилактика феноменов МСО и ГПМ

Подходы к лечению МСО в настоящее время опира- ются на весьма ограниченную доказательную базу, хотя по профилактике и лечению феномена no-reflow имеется немало исследований. Работы, изучающие влияние раз- личных методов лечения на процессы ГПМ, пока имеют только экспериментальный характер [11]. Попытки пре- дотвратить развитие МСО привели к созданию несколь- ких способов лечения. Наиболее изученным и имеющим класс рекомендаций IIa, С, согласно последним реко- мендациям по реваскуляризации миокарда (2018), явля- ются ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов [1, 10, 12]. Эти препараты снижают риск ишемических событий, но при этом могут повышать риск ГПМ, поскольку агрессивно снижают реактивность тром- боцитов [26].

Следующим подходом к лечению no-reflow является интракоронарное введение вазодилататоров (аденозин, верапамил, дилтиазем, нитропурсид натрия). Согласно некоторым работам, данные препараты способны улуч- шить микрососудистую перфузию, но при этом влияния на конечные клинические исходы не получено, то есть их эффективность в отношении феномена no-reflow не оправдалась [9, 13].

Помимо фармакотерапии с целью профилактики МСО изучаются возможности тромбаспирации – ме- ханического удаления тромба из просвета коронарной артерии. Было проведено крупное рандомизированное

186


Глава 11. Феномены микрососудистого повреждения...
исследование TAPAS, включающее пациентов с ИМпST. При годовом наблюдении группы пациентов было полу- чено уменьшение

---

частоты развития феномена no-reflow и снижение кардиальной смертности в группе с тромба- спирацией по сравнению с первичным ЧКВ: 3,6 против 6,7% (p=0,02). В крупном многоцентровом рандоми- зированном исследовании TOTAL различий по частоте конечных точек (смерть, повторный ИМ, кардиогенный шок и сердечная недостаточность) в группах с прове- денным механическим удалением тромба и первичным ЧКВ выявлено не было: 6,9 против 7,0% (p=0,86) [5, 35]. Кроме того, исследование продемонстрировало повы- шение числа инсультов в течение 30 дней от индексного события в группе с тромбаспирацией: 0,7 против 0,3% (р=0,02) [36]. В связи с этим в настоящее время аспира- цию тромбов из просвета коронарной артерии рутинно использовать не рекомендуется.

Есть данные об уменьшении частоты феномена no- reflow при фармакоинвазивной реперфузии миокарда по сравнению с первичным ЧКВ у пациентов с ИМпST: 1,2 против 11,1% (p<0,05) [37]. При этом было продемон- стрировано повышение фракции выброса ЛЖ в первой группе, что может быть обусловлено именно уменьше- нием частоты феномена no-reflow. Такой результат, ве- роятно, является следствием того, что при тромболи- зисе происходит относительно медленное растворение тромба без опасности его эмболизации, а стентирова- ние выполняется уже на фоне отсутствия тромба или его остатков, тогда как в группе первичного ЧКВ происходит

187


Коронарная реперфузия

---

при остром инфаркте миокарда
одномоментное механическое разрушение тромба с его фрагментацией и дистальной эмболизацией. Этим же механизмом можно объяснить уменьшение частоты фе- номена no-reflow при отложенном на одни сутки ЧКВ у пациентов с массивным тромбозом коронарной артерии при достижении в этой артерии кровотока 2–3-й степени по TIMI [38]. За сутки активной противотромботической терапии размеры тромба значительно уменьшаются, что позволяет более безопасно выполнять ЧКВ. Кроме это- го, на сегодня активно изучается применение гипотер- мии [9] и ишемического посткондиционирования [39] в профилактике феномена no-reflow. Эффективных спосо- бов лечения уже развившегося феномена no-reflow пока не существует.

Таким образом, учитывая их прогностическую значи- мость, феномены микрососудистого повреждения при ИМ – это возможно новый критерий эффективности ле- чения ИМ и цель для терапии [17, 40].

---

Литература

1. 
   Ibanez B., James S., Agewall S., Antunes M.J. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. – 2018. – Vol. 39 (2). – P. 119–177. – DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393.
   
2. 
   Rentrop K.P., Feit F. Reperfusion therapy for acute myocardial infarction: Concepts and controversies from inception to acceptance // Am. Heart J. – 2015. – Vol. 170 (5). – P. 971–980.
   

– DOI: 0.1016/j.ahj.2015.08.005.
188


Глава 11. Феномены микрососудистого повреждения...

3. 
   Hamirani Y. S., Wong A., Kramer C. M., Salerno M. Effect of microvascular obstruction and intramyocardial hemorrhage by CMR on LV remodeling and outcomes after myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis // JACC Cardiovasc. Imaging. –2014. – Vol. 7 (9). – P. 940–952. – DOI: 10.1016/j. jcmg.2014.06.012.
   
4. 
   Arheden H. Intramyocardial hemorrhage in acute myocardial infarction. Prognostic biomarker and treatment target? // Circulation: Cardiovasc. Imaging. – 2016. – Vol. 9. – P. 1–2.
   
5. 
   Kaul S. The “no reflow” phenomenon following acute myocardial infarction: Mechanisms and treatment options // J. Cardiology. – 2014. – Vol. 64 (2). – P. 77–85. –DOI:10.1016/j.jjcc.2014.03.008.
   
6. 
   Kloner R.A., Ganote C.E., Jennings R.B. The «no-reflow» phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog // J. Clinic. Investigation. – 1974. – Vol. 54 (6). – P. 1496–1508. – DOI:10.1172/JCI107898.
   
7. 
   Wu K.C. CMR of microvascular obstruction and hemorrhage in myocardial infarction // J. Cardiovasc. Magn. Reson. – 2012. – Vol. 14 (68). – P. 1–12.
   
8. 
   Ito H. No-reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction: its pathophysiology and clinical implications // Acta Medica. – 2009. – Vol. 63 (4). – P. 164–168. – DOI:10.18926/ AMO/31817.
   
9. 
   Karimianpour A., Maran A. Advances in coronary no-reflow phenomenon – a contemporary review // Curr. Atheroscler. Rep.
   

---