Файл: Монография Томск.docx

[2]:

BARC 0 – больные без геморрагических осложнений. BARC 1 – минимальные кровотечения, не требующие ме-

дицинской помощи.

BARC 2 – малые, но клинически значимые кровотечения, потребовавшие обращения к врачу, и возможно, про- ведения дополнительных обследований (ФГДС, КТ и т.д.).

BARC 3а – явное кровотечение + снижение Hb на 30–40 г/л. А также любая гемотрансфузия, связанная с кро- вотечением.

BARC 3b – явное кровотечение + снижение Hb на 50 г/л
67


Коронарная реперфузия при остром инфаркте миокарда
и более. Сердечная тампонада. Кровотечение, потре- бовавшее хирургического вмешательства (за исклю- чением десневого/носового/кожного/геморроидаль- ного кровотечений).

BARC 3с – внутричерепное (за исключением микроге- моррагий или геморрагической трансформации ин- сульта).

BARC 4 – Кровотечение, связанное с коронарным шунти- рованием.

BARC 5 – Фатальное кровотечение.

BARC 1–2 считаются «малыми» кровотечениями, BARC 3–5 – «большими».

Из геморрагических осложнений наиболее серьезным является внутричерепное кровоизлияние (геморрагиче- ский инсульт). Любые изменения в неврологическом ста- тусе, особенно возникшие в первые 24 ч от начала ТЛТ, следует рассматривать как признаки паренхиматозного, интравентрикулярного или субарахноидального крово- излияний, субдуральной или эпидуральной гематомы до момента их исключения. Геморрагический инсульт по- сле ТЛТ прогностически чрезвычайно неблагоприятен: по данным GUSTO-1 тридцатидневная смертность у этих больных составляет 60%, а 27% становятся инвалидами [3]. Многие авторы отмечают более частую – примерно в 2 раза – встречаемость геморрагического инсульта у

---

пожилых больных ОИМ после ТЛТ [4,5]. Относительная частота развития геморрагического инсульта у больных моложе 65 лет – 5 на 1000 (0,5%), а у больных 75—85 лет

– уже 17 на 1000 (1,7%) [6].

68


Глава 4. Методика проведения тромболизиса...
При развитии геморрагического осложнения после введения тромболитического препарата в зависимости от степени выраженности этого осложнения необходимо проводить следующие мероприятия:

• 
  отменить гепарин, при необходимости инактивиро- вать его в/в введением протаминсульфата по 5,0 мл 1% раствора; повторное введение возможно через 15–20 мин;
  
• 
  антифибринолитическая терапия: гамма-аминока- проновая кислота 100–150 мл 5% раствора в/в ка- пельно
  

и/или

• 
  антипротеазные препараты: гордокс 50 тыс. ЕД/ч в/в кап или контрикал 30 тыс. ЕД сразу, затем по 10 тыс. ЕД 2 раза в день в/в;
  
• 
  дицинон (этамзилат) в/в 250 мг 4 раза в сутки в/в.
  

Местные кровотечения не представляют угрозу для жизни пациента. Такое кровотечение возможно в обла- сти установленного до начала терапии венозного кате- тера. Подкожные гематомы могут возникать в области пункции бедренной артерии при экстренной коронарной ангиографии, после в/м инъекций. Часто выявляется кратковременная микрогематурия.

Перед проведением ТЛТ необходимо активно выяс- нять у больного о предшествующих

---

инсультах, наличии язвенной болезни желудка, геморрое с кровотечениями и любых кровотечениях в анамнезе.

Для профилактики геморрагических осложнений в течение 1–2 суток после введения тромболитика жела-
69


Коронарная реперфузия при остром инфаркте миокарда
тельно избегать назначения внутримышечных инъекций и катетеризации сосудов, недоступных для проведения компрессионного гемостаза (подключичная вена), а так- же не допускать развития артериальной гипертензии.

2. 
   Реперфузионные нарушения ритма и проводимости
   

Реперфузия ИСКА как цель ТЛТ часто сопровождается реперфузионными нарушениями ритма и проводимости, которые, с одной стороны, являются неинвазивными критериями проходимости ИСКА, но с другой стороны – могут ухудшать прогноз. Относительно безобидным яв- ляется ускоренный идиовентрикулярный ритм, который регистрируется у 80% больных и не требует специфи- ческого лечения. Синдром брадикардии/гипотонии на- блюдается у 25% пациентов с реперфузией ИСКА, чаще при нижних ИМ. Развитие этого синдрома обусловлено рефлексом Бецольда-Яриша: в ответ на быстрое вос- становление коронарного кровотока резко повышает- ся парасимпатический тонус в результате возбуждения афферентных волокон блуждающего нерва, которые находятся в миокарде. Купируется это синдром само- стоятельно либо после введения атропина и/или вос- полнения объема циркулирующей крови [7]. Наиболее серьезное нарушение ритма сердца – фибрилляция же- лудочков – возникает в 2,5–4,3%

---

случаев (в зависимости от сроков проведения ТЛТ: чем раньше проводится ТЛТ, тем меньше риск ФЖ. Наименьший риск развития ФЖ

• 
  при догоспитальной ТЛТ). По данным нашего отделе-
  

70


Глава 4. Методика проведения тромболизиса...
ния, у 85% больных при открытии коронарной артерии в первые 6 ч были зарегистрированы различные виды ре- перфузионных аритмий, наиболее частыми из которых были желудочковая экстрасистолия (42,8%), синусовая брадикардия (40%) и фибрилляция желудочков у 11,4% больных [8].

При возникновении фибрилляции желудочков про- водят немедленную кардиоверсию электрическим раз- рядом от 120 до 200 Дж (допускается дефибрилляция с максимальным уровнем энергии), синусовый ритм при этом, как правило, успешно восстанавливается после первого разряда. При регистрации частых желудочковых экстрасистол, особенно «R на T», или после фибрилля- ции желудочков, в/в назначают лидокаин 2%–4,0 с по- вторным введением через 10 мин или кордарон: первая доза составляет 300 мг (или 5 мг/кг) кордарона, после разведения в 20 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) и вводится внутривенно (струйно); если фибрилляция не купируется, то возможно дополнительное внутривенное струйное введение Кордарона в дозе 150 мг (или 2,5 мг/ кг).

3. 
   Гипотония
   

Снижение систолического артериального давления до 80 мм рт.ст. и ниже происходит у 33% больных при капельной инфузии 1,5 млн. ЕД стрептокиназы и у 44%

• 
  при болюсном введении 750 тыс. ЕД [9]. При выражен- ном снижении АД необходимо временно прекратить вве- дение стрептокиназы, для увеличения притока крови к сердцу и головному мозгу можно придать возвышенное
  

---

71


Коронарная реперфузия при остром инфаркте миокарда
положение ногам. Временное прекращение введения стрептокиназы на 5–10 мин часто приводит к восстанов- лению АД, и дополнительная терапия не требуется. Во всех случаях однократного внутривенного введения 0,2 мл 1% р-ра мезатона оказывается достаточным для нор- мализации АД. Часто резкое снижение АД, а затем его восстановление после введения мезатона сопровожда- ется тошнотой и рвотой, что также не требует специаль- ной терапии. После нормализации АД целесообразно ввести оставшуюся дозу стрептокиназы.

Таким образом, развивающаяся кратковременная ги- потония в этой ситуации сама не представляет опасности для жизни пациента. Напротив, существует мнение, что снижение артериального давление является маркером эффективности ТЛТ [10,11]. Известно, что параллельно с образованием плазмина под действием стрептокина- зы происходит активация калликреин-кининовой систе- мы плазмы, в результате чего наступает освобождение брадикинина и снижение АД [12,13]. Следовательно, чем более эффективна ТЛТ, тем больше образуется не только плазмина, но и брадикинина, тем сильнее должно сни- жаться АД.

4. 
   Аллергические реакции.
   

Аллергические реакции (2,3–4,4%, по данным GISSI-I, ISIS-II), в том числе анафилактический шок (0,1% в GISSI-I) свойственны только стрептокиназе и требуют немедленного прекращения инфузии. По данным наше- го отделения анафилаксия не превышала

---