Файл: Большая часть информации была взята с мудла, часть инфы со студенческих сайтов типо студфайл, студопения и сайтов с презентациями..doc

В настоящее время кортикостероидная терапия синдрома Гийена-Барре признана неприемлемой. Эффективно обменное замещение плазмы (плазмаферез) с эксфузией за одну процедуру 1,0—1,5 л плазмы с замещением ее раствором альбумина либо специальными плазмозаменителями.

Другой действенный, однако очень дорогой способ лечение синдрома Гийена-Барре — внутривенное введение иммуноглобулина G из расчета 0,4 мг/кг.
При выраженных парезах, с целью профилактики синдрома Гийена-Барре тромбообразования глубоких вен конечностей и возникновения регионарного ДВС-синдрома, применяется гепарин под кожу живота 2 раза в день по 5 000 ЕД, ЛФК. При необходимости длительного применения гепарина (более недели) одновременно вводится свежезамороженная плазма. Предпочтительнее низкомолекулярные фракции гепарина (фраксипарин и др.), которые могут применяться в течение длительного времени без дополнительного введения плазмы.

3. 
   Синдром вегетодистании. Основные клинические проявления.
   

Психо-эмоциональный синдром. Проявляется вегетативной дистонией перманетного и пароксизмального характера.

При преобладании парасимпатич тонуса – акроцианоз, усиление сосудистого рисунка, чувство прилива и покраснения кожи, яркий стойкий красный дермографизм, повышеная влажность ладоней и стоп. Головокружение, одышка, тошнота, метеоризм, прибавка масы тела. Повышенная сонливость, замедленное засыпание, обморочные состояния. Аллергии. Снижение ад
При преобладании симпатического тонуса- бледность и сухость кожи, белый дермографизм, блеск склер, расширение зрачков. Холодные руки ноги, терморегуляция неустойчивая. Снижена переносимость жары, духоты, шума. Парестезии, мышечная дрожь, сердцебиение, атонические запоры.
масса тела снижена, неспокойный сон. Повышенное ад, страх.
Вегетативные кризы – пароксизмы, панические атаки. Следствии срыва адаптационных процессов, проялением дизрегуляции. При эмоци физич нагрузках. Есть симпато-адреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы.

Симпатико-адреналовый –чаще у старшего возраста. Озноб, тревога, страх, тахикардия, повышение ад и температуры, головная боль, сухость в орту

---

Вагоинсулярный – малдешго и среднего возраста. – мигренеподобная боль головная. Боли в животе и рвота, обильная потливость, падение ад, обмороки, брадикардия. В крови-повышение ацетилхолина и гистамина

Вегетативные нарушения складываются из 3 синдромов:

-болевой

-сосудистые нарушения

-трофические нарушения

4. 
   Люмбальная пункция. Показания и противопоказания. Методика проведения. Интерпретация результатов.
   

Люмбальная пункция (поясничный прокол) — введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника
АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛП

• 
  Подозрение на нейроинфекцию (бактериальную, сифилитическую, вирусную, цистицеркоз, токсоплазмоз, амебную, боррелиозная (болезнь Лайма)).
  
• 
  Подозрение на асептический менингит.
  
• 
  Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует компьютерная или магнитно-резонансная томографии.
  
• 
  Подозрение на опухолевое поражение оболочек головного и спинного мозга (лептоменингеальные метастазы, канцероматоз, нейролейкоз, меланоматоз).
  
• 
  Диагностика гемобластозов (лейкозов, лимфом).
  
• 
  Диагностика различных форм нарушения ликвородинамики, включая состояния с внутричерепной гипер- и гипотензией, в том числе с введением радиофармпрепаратов, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии.
  
• 
  Диагностика нормотензивной гидроцефалии.
  
• 
  Диагностика ликвореи, выявление ликворных фистул, используя введение в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (красителей, флюоресцирующих, рентгеноконтрастных веществ).
  

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОЙ ЛП

 Бактериальный менингит: эндолюмбальное введение антибиотиков при отсутствии положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения или при наличии вентрикулита.

 Грибковый менингит криптококковый, гистоплазмоидный): эндолюмбальное введение амфоторецина В.

 Нейролейкоз, лептоменингеальная карциноматоз, некоторые злокачественные опухоли центральной нервной системы, в том числе метастазы рака: эндолюмбальное введение химиопрепаратов.

---

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛП

Признаки или угроза осевой дислокации мозга при наличии внутричерепного объемного процесса любой этиологии.

Важно:

• 
  Отсутствие застойных явлений на глазном дне не является признаком, который позволяет производить ЛП. В таких случаях следует ориентироваться на данные компьютерной и магнитно-резонансных томограмм.
  
• 
  Окклюзионная форма гидроцефалии.
  
• 
  Патология спинного мозга и позвоночного канала с нарушениями ликвороциркуляции.
  
• 
  Наличие инфекции в поясничной области, включая кожу, подкожные ткани, кости и эпидуральное пространство.
  
• 
  Длительный прием антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженными нарушениями свертывающей системы крови.
  
• 
  Следует помнить, что цитостатики так же влияют на свертывающую систему крови.
  

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Положение больного

- Лежа на боку. Это положение используется чаще и наиболее удобно. Ноги согнуты и приведены к животу, подбородок к груди, спина выгнута, живот втянут. Проводится люмбальная пункция в присутствии медицинской сестры. После введения иглы положение больного может быть изменено.

- Положение сидя. Больной сидит на каталке, держась за неё руками. Помощник придерживает больного и следит за его состоянием, учитывая вегетативную реакцию. Используется при проведении пневмоэнцефалона и пневмоэнцефалографии.
Прокол мягких тканей

На пересечении линии позвоночника с условной линией, соединяющей крылья подвздошных костей, находят промежуток L4 - L5 (линия Якоби). Обязательно сразу пропальпируйте промежутки L3 - L4, а также

нижележащий L5 - S1.
Обработка поля проводиться по общим правилам хирургии. Обезболивание. Достаточно 4 - 6 миллилитров 2% раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу предполагаемого прокола.
Местная анестезия проводится и больным с выраженным дефицитом сознания, так как небольшая боль может вызвать неадекватную двигательную реакцию. Прежде чем пунктировать, еще раз сориентируйтесь и проверьте исправность иглы, особенно если она многоразовая. Убедитесь в том, что мандрен легко вынимается, и что он подходит к данной игле. Пункционную иглу держат в положении писчего пера. Направление - перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младшего возраста. А у взрослых, с учетом нависания остистых позвонков, с небольшим наклоном. При прохождении через твердую мозговую оболочку появляется ощущение “провала”, что свидетельствует о правильном положении иглы. Ощущение провала может не появится, если используются одноразовые острые иглы. В этом случае проверить положение иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен. Но не вынимайте мандрен сразу на всю длину.

---

Исследование СМЖ может включать:

• 
  определение клеточного состава и микроорганизмов; клеточный состав определяют в содержимом первой и последней пробирок;
  
• 
  определение белка, глюкозы и других биохимических показателей;
  
• 
  реакцию преципитации СМЖ с кардиолипиновым антигеном (VDRL), выявление криптококкового антигена, определение ДНК микроорганизмов и антител к ним;
  
• 
  определение иммуноглобулинов методом иммуноэлектрофореза (желательно в парных сыворотках), олигоклональных антител, специальные биохимические исследования (определение аммиака, рН, углекислого газа, ферментов и др.) и бактериологическое и вирусологическое исследование.
  

5. 
   Ситуационная задача.
   

Больная 37 лет жалуется на плохую переносимость перемены погоды, частые головные боли приступообразного характера, сопровождающиеся сердцебиением, ознобом, страхом смерти. После приступа отмечает обильное отхождение мочи. Приступ может длится до 2 часов ( если не принимать медикаменты).

Приступы возникли 5 месяцев назад после черепно-мозговой травмы. В остром периоде травмы ( сотрясение) не соблюдала постельный режим.

Объективно: АД 160/90, ЧСС 80. Черепные нервы интактны. Сухожильные рефлексы высокие, равномерные. Патологических рефлексов нет. Дермографизм белый. Ортостатическая проба: пульс лежа 80 ударов в минуту, при вставании ( в первые 30 секунд) - 120. Эмоционально лабильна. Астенична.

Вопросы:

1.Характер приступов?

2.Уровень поражения нервных структур?

3.Рекомендации по лечению?


Билет № 19

1. 
   Глазодвигательные нервы. Симптомы поражения.
   

III пара (глазодвигательный нерв). Совместно с блоковым и отводящим нервами обеспечивает движение глазного яблока. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Ядра расположены в ножках мозга на уровне верхних бугров четверохолмия. Из полости черепа этот нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель. Движениями глазного яблока управляют шесть расположенных в глазнице мышц: верхняя прямая (кверху); нижняя прямая (книзу); наружная прямая (кнаружи); внутренняя прямая (кнутри); верхняя косая (вниз и кнаружи); нижняя косая (вверх и кнаружи). Глазодвигательный нерв иннервирует верхнюю, нижнюю и внутреннюю прямые мышцы, нижнюю косую, мышцу, поднимающую верхнее веко, мышцу, суживающую зрачок, и мышцу, регулирующую выпуклость хрусталика (обеспечивает остроту зрения на близкие и дальние расстояния).

---

Методика исследования. Выясняют наличие двоения (диплопии), которое усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Выявляют парез взора, неодинаковые размеры зрачков (анизокория), исследуют прямую и содружественную реакцию зрачка на свет. Обращают внимание на ширину глазных щелей, выпячивание (экзофтальм) или западение (энофтальм) глазного яблока.

Симптомы поражения. Диплопия при взгляде вверх; опущение верхнего века (птоз); выпячивание глазного яблока (экзофтальм); поворот глазного яблока кнаружи и вниз (расходящееся косоглазие); расширение зрачка (мидриаз) с отсутствием прямой и содружественной реакции зрачка на свет; движения глазного яблока вверх и внутрь невозможны и ограничены вниз; снижена острота зрения на близкие расстояния (паралич аккомодации)
IV пара (блоковый нерв). Участвует в движении глазного яблока. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Ядро расположено в ножках мозга на уровне нижних бугров четверохолмия. Из полости черепа этот нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель. Иннервирует верхнюю косую мышцу, которая отводит глазное яблоко вниз и кнаружи.

Методика исследования. Выясняют наличие диплопии при взгляде вниз. Исследованием движений глазных яблок выявляют парез взора вниз и кнаружи.

Симптомы поражения. При поражении блокового нерва глазное яблоко повернуто кверху и кнутри; сходящееся косоглазие (страбизм) и двоение при взгляде под ноги (особенно при спускании по лестнице).
VI пара (отводящий нерв). Участвует в движении глазного яблока. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Ядро расположено в задних отделах моста. Из полости черепа этот нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель. Иннервирует наружную прямую мышцу, которая отводит глазное яблоко кнаружи.

Методика исследования. Выясняют наличие диплопии при взгляде кнаружи. Исследованием движений глазных яблок выявляют парез взора кнаружи.

Симптомы поражения. При поражении отводящего нерва отмечается двоение при взгляде в сторону поражения, сходящееся косоглазие, невозможность повернуть глазное яблоко кнаружи.

---