Файл: Монография Томск.docx

22, June 2019 DOI: 10.1016/j.jacc.2019.03.006)


86



ГЛАВА 7.

ПЕРВИЧНОЕ ЧКВ

ИЛИ ФАРМАКО-ИНВАЗИВНАЯ РЕПЕРФУЗИЯ

1. 60>
   1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   44

---

Время – миокард

Восстановление антеградного кровотока является не самоцелью, а средством к тому, чтобы остановить про- цесс некроза и восстановить жизнеспособный миокард, который до реперфузии находится в состоянии ишемии и повреждения, и тем самым ограничить окончательный размер инфаркта миокарда. В экспериментах на собаках было показано, что некроз миокарда начинается через 20 мин после начала окклюзии КА и распространяется как фронт волны от эндокарда к эпикарду (1–3). При этом обнаружено, что время является основным фактором в спасении ишемизированного миокарда и ограничении развития миокардиального некроза. При 20–40-минут- ной окклюзии ИСКА развивается некроз субэндокарди- ального слоя сердечной мышцы у собак. При этом при 40-минутной окклюзии 72% ишемизированного миокар-

87


Коронарная реперфузия при остром инфаркте миокарда
Развитие некроза при инфаркте

миокарда




Рис.7.1. Динамика развития некроза при инфаркте миокарда

да может быть спасено при восстановлении коронарного кровотока. Если реперфузия наступила через 3 ч после начала процесса, эта цифра составила всего 33%, а при продолжении окклюзии до 6 ч – могут быть спасены толь- ко 16% ишемизированного миокарда (рис. 7.1).

Если реканализация КА и реперфузия миокарда за- вершаются до начала необратимого повреждения, то некроза не происходит, но продолжается депрессия ми- окардиальной функции на уровне энергетического обме- на

---

клеток. Для описания постишемической дисфункции миокарда без некроза, которая является временной и проходит после стабилизации энергетического клеточ- ного потенциала, был предложен термин «оглушенный

88


Глава 7. Первичное ЧКВ или фармако-инвазивная реперфузия
миокард» [4, 5]. Подобные результаты были продемон- стрированы в других экспериментах с моделированием тромбоза КА и тромболитической коронарной реперфу- зии, на приматах, причем в силу особенностей коллате- рального кровообращения гибель миокарда у приматов наступала гораздо раньше, и говорить о реальном спа- сении миокарда можно было лишь при наступлении ко- ронарной реперфузии в пределах 2 ч от начала ишемии [6].

Как правило, у человека ситуация более сложная. В большой степени спасение миокарда зависит от ана- томии коронарного русла: одно- или многососудистого поражения, развития коллатерального кровообраще- ния, степени коронарной окклюзии, состояния сверты- вающей и противосвертывающей системы крови. После начальных функциональных нарушений некроз быстро распространяется (в зависимости от размеров действу- ющих коллатералей) изнутри кнаружи и, как правило, до- стигает максимальной выраженности в течение несколь- ких часов.

Если коллатеральное кровообращение хорошо раз- вито, или если окклюзия ИСКА перемежающаяся или неполная (по данным К. Rentrop, у 33% больных), то вре- мя, в которое возможно спасение миокарда, может быть значительно продлено [7]. Экспериментальные данные нашли свое подтверждение в последующих клинических испытаниях. Известно, что эффективность ТЛТ снижа- ется со временем в параболической зависимости: чем

---

раньше удается провести эту терапию, тем больше шан- сов на спасение жизни пациента [8] (рис. 7.2).
89


Коронарная реперфузия при остром инфаркте миокарда

Рис. 7.2. Зависимость снижения летальности

от времени коронарной реперфузии (цит. по Gersh B.J. et al.

JAMA. 2005.Vol.293:979)
Восстановление коронарного кровотока в течение первых 2 ч заболевания способно даже предотвратить развитие крупноочагового некроза миокарда, что полу- чило название «абортированный инфаркт» [9]. Уменьше- ние такого изменяемого показателя, как время от начала ангинозного приступа до введения тромболитика, явля- ется реальной возможностью для улучшения исходов за- болевания и уменьшения летальности. Поэтому если нет возможности провести экстренное ЧКВ, то необходимо провести тромболизис на ДГЭ.


90


Глава 7. Первичное ЧКВ или фармако-инвазивная реперфузия

2. 1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   44

---

ЧКВ или тромболизис?

В настоящее время не вызывает сомнения справед- ливость теории «открытой коронарной артерии», кото- рая заключается в том, что главной задачей при лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъе- мом сегмента ST является как можно более быстрая ре- перфузия ИСКА. Этого можно достичь двумя методами: или первичным ЧКВ, или ТЛТ с последующим ЧКВ. Со- гласно современным клиническим рекомендациям [10] у пациентов в первые 12 ч заболевания решение о выбо- ре первичной реперфузии должно приниматься в зави- симости от ожидаемого времени от ПМК до возможного первичного ЧКВ (время проведения проводника за сте- ноз). Если это время менее 120 мин, больного необходи- мо транспортировать в ангиографическую лабораторию. Если это ожидаемое время больше, необходимо прове- сти ТЛТ на догоспитальном этапе (рис.7.3).

Что такое эти 120 минут? В рамках национального регистра инфаркта миокарда США были проанализи- рованы исходы заболевания у 192 509 больных острым ИМ в группах больных с ТЛТ и первичным ЧКВ [11]. Ока- залось, что при увеличении средней задержки времени дверь-баллон в группе первичного ЧКВ на 114 мин по сравнению со временем дверь-игла в группе ТЛТ, обеспе- чивается одинаковая летальность в обеих группах. Соот- ветственно, при уменьшении этого времени проявляется преимущество первичного ЧКВ, при увеличении – более эффективным оказывается проведение ТЛТ. Причем, это время изменяется в зависимости от дополнительных ус-

91


Коронарная реперфузия при остром инфаркте

---