Файл: Монография Томск.docx

[41]. Поэтому стандартные косвенные признаки коро- нарной реперфузии – уменьшение подъема сегмента ST на 50% – у пациентов старческого возраста могут быть некорректными, и возможность их использова- ния для оценки факта восстановления кровотока по ин- фаркт-связанной артерии вызывает сомнение.

Несмотря на старческий возраст, частота осложне- ний КАГ/ЧКВ оказалась относительно невысокой: всего у 2 пациентов (6,7%) наблюдалась контраст-индуциро- ванная нефропатия, больших кровотечений не наблюда- лось, частота умеренных статистически не различалась с группой консервативной терапии. Вероятно, это резуль- тат адекватного отбора больных на данную процедуру.

У большинства больных, направленных на КАГ (70%), удалось выполнить стентирование коронарной артерии. При анализе группы больных, которым удалось выпол- нить стентирование коронарной артерии, обнаружено статистически незначимое уменьшение летальности и частоты реИМ, но при этом частота комбинированной конечной точки – летальность+реИМ на годовом этапе наблюдения оказалась значительно ниже, чем в группе консервативной терапии: 33,3 против 41,3% (р=0,039).

Таким образом, анализ нашего материала свидетель- ствует о том, что проведение рутинного стентирования

132


Глава 8. Коронарная реперфузия у больных старческого возраста...
инфаркт-связанной коронарной артерии у пациентов

75 лет с острым инфарктом миокарда и косвенными признаками реперфузии после тромболитической тера- пии в реальной клинической практике ассоциируется с уменьшением комбинированной конечной точки леталь- ность+РеИМ в течение 1-го года после заболевания

---

, то есть польза этой процедуры превышает возможный риск [42].

Лимитирующей особенностью этой работы было от- сутствие рандомизации, в связи с чем различие в кли- нических исходах могло быть обусловлено не только особенностями лечения этих больных, но и исходными клинико-анамнестическими характеристиками. Поэтому открытым остается вопрос о правильном алгоритме от- бора больных старческого возраста на инвазивные про- цедуры. В настоящей работе дежурные доктора делали это, исходя из своего клинического опыта. Для разра- ботки такого алгоритма требуется большое количество наблюдений, многоцентровое исследование.

Таким образом, исходя из результатов проанализи- рованных литературных источников, представляется, что теория открытой коронарной артерии (Braunwald E.), согласно которой основная задача у пациентов с ОИМ- пST – это экстренная коронарная реперфузия, является справедливой не только в среднем для всей популяции больных, но и для подгруппы пациентов 75 лет. Преиму- щество первичного ЧКВ перед ТЛТ у пациентов старче- ского возраста показано в рандомизированных иссле- дованиях, но не подтверждается данными регистров. Высокая частота коморбидности у пациентов старче-
133


Коронарная реперфузия при остром инфаркте миокарда
Таблица_8.1._Клинико-анамнестическая_характеристи'>Таблица 8.1. Клинико-анамнестическая характеристи- ка пациентов старческого возраста после ТЛТ с кос- венными признаками коронарной реперфузии с КАГ и без КАГ

	Успешная ТЛТ с КАГ (n=30)	Успешная ТЛТ без КАГ (n=66)	Р
Возраст, Me (Q1-Q3)	77 (75–82)	81 (78–84)	<0,01
Пол: Ж	46,7%	71,2%	<0,05
М	53,3%	28,8%
ПИКС	23,3%	28,8%	Нд
СД	26,7%	33,3%	Нд
Курение	30%	15,2%	Нд
Ожирение	23,3%	31,8%	Нд
ГБ	90%	93,9%	Нд
ОНМК в анамнезе	3,3%	18,2%	<0,05
Killip 4	10%	3%	<0,05

---

Примечания: Ж – женщины, М – мужчины, ПИКС – постинфаркт- ный кардиосклероз, СД – сахарный диабет, ГБ – гипертоническая болезнь, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, Killip 4 – кардиогенный шок.
ского возраста является причиной и недостаточного их представительства в соответствующих исследованиях, и значительно более редкого выполнения реперфузион- ных мероприяий в реальной клинической практике. Поэ- тому существует необходимость дальнейшего проведе- ния и рандомизированных и регистровых исследований по уточнению показаний и противопоказаний для репер-
134


Глава 8. Коронарная реперфузия у больных старческого возраста...
Таблица 8.2. Проводимая терапия и осложнения КАГ

Частота назначения	Успешная ТЛТ с КАГ (n=30)	Успешная ТЛТ без КАГ (n=66)	Р
Ингибиторы АПФ	90%	83,3%	Нд
Блокаторы -адренорецепторов	86,7%	93,9%	Нд
Диуретики	70%	54,5%	Нд
Антиагреганты	100%	100%	Нд
Антикоагулянты	100%	100%	Нд
Кровотечения (уме- ренные по TIMI)	33,3% (n=10)	19,7% (n=13)	Нд
Контраст-индуциро- ванная нефропатия	6,7% (n=2)	–

Таблица 8.3. Исходы

---

заболевания у стентированных и нестентированных больных

Показатель	Стентиро- вание КА (n=21)	Без стенти- рования КА (n=75)	P
Госпитальная летальность	9,5%	13,3%	Нд
Госпитальный РеИМ	9,5%	8%	Нд
Госпитальные летальность + РеИМ	19%	21,3%	Нд
Годовая летальность	23,8%	24%	Нд
РеИМ за 1 год	19%	21,3%	Нд
Годовая летальность+ РеИМ	33,3%	41,3%	0,039

135


Коронарная реперфузия при остром инфаркте миокарда
фузионных мероприятий у пациентов ОИМпST старче- ского возраста.

---

Литература

1. 
   Garganeeva A.A., Okrugin S.A., Borel K.N., Parshin E.A. The demographic situation influence on epidemiology of acute coronary pathology in urban population of the West-Siberian region // Russ. J. Cardiol. – 2014. – Vol. 11 (115). – P. 62–66. Russian (Гарганеева А.А., Округин С.А., Борель К.Н., Паршин Е.А. Влияние демографической ситуации на эпидемиологию острой коронарной патологии в городской популяции За- падно-Сибирского региона // Российский кардиологический журнал. – 2014. – № 11(115). – С. 62–66).
   
2. 
   Hafiz A.M., Jan M.F., Mori N. et al. Contemporary clinical outcomes of primary percutaneous coronary intervention in elderly versus younger patients presenting with acute ST-segment elevation myocardial infarction // J. Interv. Cardiol. – 2011. – Vol. 24. – P. 357–365.
   
3. 
   Carro А., Kaski J.C. Myocardial Infarction in the Elderly // Aging Dis. – 2011. – Vol. 2(2). – P. 116–137.
   
4. 
   Rittger H. et al. Influence of age on pain perception in acute myocardial ischemia: A possible cause for delayed treatment in elderly patients // Int. J. Cardiol. – 2011. – Vol. 149 (1). – P. 63–67.
   
5. 
   Sgarbossa E.B., Wagner G. In: Electrocardiography. Textbook of Cardiovascular Medicine. 3 rd ed. / Topol E.J. editor. – Philadelphia: Lippincott-Raven, 2007. – P. 978–1011.
   
6. 
   Saczynski J.S., Yarzebski J., Lessard D. et al. Trends in prehospital delay in patients with acute myocardial infarction (from the Worcester Heart Attack Study) // Am. J. Cardiol. –2008. – Vol. 102 (12).– P. 1589–94.
   
7. 
   Walkiewicz M.I., Krówczyńska D., Kuchta U. et al. Acute coronary syndrome--how to reduce the time from the onset of chest pain to treatment? // Kardiol Pol. – 2008. – Nov. – Vol. 66 (11). – P. 1163–1170.
   

136


Глава 8. Коронарная реперфузия у больных старческого

---