Файл: Монография Томск.docx

ПНА – передняя нисходящая артерия; ПКА – правая коронарная артерия; ОА – огибающая артерия
Как представлено в таблице 9.2, при этом обнаружена регрессия тромба у всех пациентов: у 7 пациентов – ге- модинамически значимый стеноз 75% без визуальных признаков тромбоза, у 4 – гемодинамически значимый стеноз с остатками тромба, у одного больного – гемо- динамически незначимый стеноз (<50%) без тромбо-
147


Коронарная реперфузия при остром инфаркте миокарда
Таблица 9.2. Результаты повторной КАГ

Характеристика инфаркт- связанного стеноза	Кол-во боль- ных (n)	Стен- тиро- вание	Фе- номен no- reflow
Стеноз 75% с остатками тромба	4	n–11	0%
Стеноз 75% без признаков тромбоза	7
Стеноз <50% без признаков тромбоза	1	–

за. Всем больных с гемодинамически значимыми ин- фаркт-связанными стенозами (11 больных) выполнено стентирование этих артерий стентами с лекарственным покрытием. При этом не наблюдалось ни одного случая феномена no-reflow. Летальных исходов, рецидивов за- болевания не было. Среднее время госпитализации со- ставило 11,9 дней.

Проведено только одно относительно большое рандо- мизированное исследовании по отсроченному стентиро- ванию у

---

больных ОИМ – DANAMI 3-DEFER [15], в котором 1215 больных были рандомизированы в соотношении 1:1. Независимо от наличия/отсутствия тромба в ИСКА, в основной группе при обнаружении кровотока TIMI 2–3 или достижении его «минимальным» вмешательством проводником и/или тромбаспирацией во время первич- ного ЧКВ выполнение стентирования задерживалось на 48 ч. В контрольной группе стентирование проводилось сразу, без задержки. Срок наблюдения за пациентами составил 42 месяца. Обнаружено увеличение частоты

148


Глава 9. Двухэтапная реваскуляризация у пациентов...
внепланового стентирования, но при этом – увеличение фракции выброса левого желудочка в группе с отсрочен- ным стентированием. Различий по частоте летальности, рецидивов инфаркта миокарда и сердечной недостаточ- ности не обнаружено. Авторы делают вывод, что необхо- димы дальнейшие исследования такой тактики лечения, в частности определение критериев для нее. Мы пред- полагаем, что эффект двухэтапной реваскуляризации мог быть «размыт» включением пациентов с отсутствием тромбов, или наличием тромбов небольших размеров, а также большим временем задержки стентирования.

Метаанализ, включающий 5 нерандомизированных и одно небольшое рандомизированное исследование с общим количеством в 590 пациентов, показал, что от- сроченное стентирование у больных инфарктом миокар- да обеспечивает уменьшение частоты осложнений этой процедуры. Авторы также делают вывод, что нужны до- полнительные исследования для уточнения показаний для такой тактики реваскуляризации [16].

Отличие нашей работы от выше цитируемых состоит в том, что мы, во-первых, включали больных только с мас-

---

сивным тромбозом ИСКА, а во-вторых – откладывали по- вторную КАГ и стентирование только на сутки после пер- воначального достижения кровотока TIMI 2–3. Согласно нашим результатам, этих суток активной противотром- ботической терапии достаточно для лизиса интракоро- нарного тромба, что обеспечивает профилактику фено- мена no-reflow во время стентирования. Более раннее по сравнению с выше цитируемыми работами стентирова- ние позволяет ускорить реабилитацию и уменьшить срок госпитализации.

149


Коронарная реперфузия при остром инфаркте миокарда
Раннее рутинное ЧКВ в течение 24 ч после успешного тромболизиса показало преимущество по сравнению с выборочным/отсроченным ЧКВ в виде уменьшения ча- стоты реинфарктов миокарда и рецидивов ишемии [17, 18], что и нашло свое отражение в клинических рекомен- дациях [1]. Но у больных с массивным тромбозом ИСКА при достижении кровотока TIMI 2–3 риск ретромбоза на фоне адекватной противотромботической терапии полу- чается меньше, чем риск феномена no-reflow во время экстренного стентирования. Поэтому тактика лечения с задержкой ЧКВ на одни сутки у этих больных, не пред- усмотренная современными рекомендациями, пред- ставляется более безопасной, чем экстренное ЧКВ со- гласно рекомендациям.

Недостатком настоящего исследования следует счи- тать отсутствие контрольной группы, но это пилотное ис- следование, и результат в виде 100% профилактики фе- номена no-reflow у больных с наиболее высоким риском его развития дает основание предполагать о действи- тельной безопасности такой тактики реваскуляризации и планировать более масштабное исследование.

Вывод. У больных с массивным тромбозом коро- нарной артерии при наличии кровотока

---

TIMI 2–3 в ин- фаркт-связанной коронарной артерии продолжение кон- сервативной противотромботической терапии в течение суток с последующей повторной инвазивной коронарной ангиографией является безопасной тактикой лечения, которая может уменьшать риск развития феномена no- reflow [19].

150


Глава 9. Двухэтапная реваскуляризация у пациентов...

---

Литература

1. 
   ESC Guidelines for themanagement of acutemyocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // European Heart Journal. – 2017. – Vol. 00. – P. 1–66.
   
2. 
   Abbo K.M., Dooris M., Glasier S. et al. Features and outcome of no-reflow after percutaneous coronary intervention // AJC. – April 15, 1995. – Vol. 75. – Issue 12. – P. 778–782.
   
3. 
   Niccoli G., Burzotta F., Galiuto L. et al.Myocardial No-Reflow in Humans // J. Am. Coll. Cardiol. – 2009. – Vol. 54. – P. 281–292.
   
4. 
   Ndrepepa G., Tiroch K., Fusaro M. et al. 5-Year prognostic value of no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction // Journal of the American College of Cardiology. – 2010. – Issue 21, 25 May. – Vol. 55. – P. 2383–2389.
   
5. 
   Movsesyants M.Y., Mironkov A.B., Abugov S.A. Primary percutaneous coronary intervention combined with prophylaxis of microcirculatory embolism: results of hospital and long-term observation // Cardiology and cardiovascular surgery. – 2012.
   

– № 4, Vol. 5. – P. 13–17. Russian (Мовсесянц М.Ю., Мирон- ков А.Б., Абугов С.А. Первичное чрескожное коронарное вмешательство в сочетании с профилактикой эмболии ми- кроциркуляторного русла: результаты госпитального и от- даленного периодов наблюдения // Кардиология и сердеч- но-сосудистая хирургия. – 2012. – № 4. – Т. 5. – С. 13–17).

6. 
   Ahn S.G., Choi H.H., Lee J.H. et al. The impact of initial and residual thrombus burden on the no-reflow phenomenon in patients with ST-segment elevation myocardial infarction // Coron Artery Dis. – 2015. – May. – Vol. 26 (3). – P. 245–53. – doi: 10.1097/MCA.0000000000000197.
   
7. 
   Niccoli G., Kharbanda R.K., Crea F., Banning A.P. No-reflow: again prevention is better than treatment // European Heart Journal. – 2010. – Vol. 31. – Р. 2449–2455.
   
8. 
   Jaffe R., Charron T., Puley G. et al. Microvascular obstruction
   

---