Файл: 1. Новейшие достижения современной офтальмологии. Страховая медицина. Место офтальмологии среди других медицинских дисциплин.docx

Классификация:

1. 
   По характеру поражения:
   

• 
  очаговые (воспалительные очаги (фокусы) могут быть единичными (изолированными) и множественными)
  
• 
  диффузные
  

2. 
   В зависимости от локализации воспалительного инфильтрата
   

• 
  центральные, при которых инфильтрат располагается в центральной (макулярной)
  
• 
  перипапиллярные, характеризующиеся развитием инфильтрата вокруг диска зрительного нерва,
  
• 
  экваториальные с инфильтратом в зоне экватора глаза,
  
• 
  периферические, при которых инфильтрат локализуется в периферических отделах глазного дна, вблизи зубчатой линии.
  

Этиология: хориоидиты могут быть проявленим ряда системных заболеваний, а также некоторых иммунопатологических состояний. Наиболее часто развитие хориоидитов вызывают такие инфекции, как токсоплазмоз, туберкулез, гистоплазмоз, токсокароз, кандидоз, сифилис, а также вирусные инфекции, которые могут обусловить клиническую картину острого нейроретинохориоидита или вызвать тяжелые распространенные хориоретиниты в условиях иммуносупрессии (при СПИДе, пересадке органов и др.). Анатомическая структура хориоидеи создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса, так как сосудистая сеть хориоидеи является местом прохождения и депонирования большого числа инфекционных агентов, токсичных продуктов и антигенов.

Клиника: наличие плавающих черных пятен, затуманивание и снижение зрения, боль или покраснение глаза, чувствительность к свету, или слезотечение, искажение предметов, снижение сумеречного зрения возникают при локализации процесса в заднем отделе глаза, вовлечении в патологический процесс сетчатки и стекловидного тела. При периферическом расположении очага воспаления жалобы часто отсутствуют, в связи с чем заболевание выявляют случайно при офтальмоскопии.

Офтальмоскопия: воспалительный фокус в виде рыхлого белого экссудативного очага, слегка проминирующего в стекловидное тело и имеющего неправильные размытые края. При снижении активности процесса очаг становиться четко очерченным, в его зоне развивается фиброз. Хороидея истончается, происходит пролиферация пигментных клеток и в зоне атрофии откладывается пигмент. Редко на фоне активного воспалительного процесса возникают кровоизлияния в сетчатку или хороидею.

---

Лечение: начинают с этиотропной и противовоспалительной терапии. С целью уменьшения воспаления глюкокортикоидные препараты вводят парабульбарно, а при тяжелых процессах - системно. В дополнение к гормональной терапии применяют системные нестероидные противовоспалительные средства. Для рассасывания экссудата и кровоизлияний применяют препараты вобэнзим? и флогэн- зим?, которые вводят парабульбарно, с помощью электрофореза или системно. При развитии экссудативной отслойки сетчатки показано хирургическое лечение - транссклеральная криокоагуляция или лазерная коагуляция сетчатки.

---

59. Эндофтальмит. Панофтальмит. Клиника. Лечение и экстренная помощь.

Эндофтальмит - гнойное воспаление в стекловидном теле — наиболее тяжелое осложнение проникающих ранений глаза.

Панофтальмит - это острое гнойное воспаление, охватывающее все среды и оболочки глаза, в том числе склеру. Оно быстро переходит на мягкие ткани орбиты, при этом всегда существует угроза распространения инфекции в мозг.

Этиология: гнойное инфицирование проникающих ранений глазного яблока, гнойная язва роговицы.

Основные симптомы. Боли в глазном яблоке. Интенсивная смешанная инъекция глазного яблока, в передней камере гипопион, в области зрачка серовато-желтая пленка экссудата, при исследовании в проходящем свете желто-зеленый рефлекс с глазного дна. Быстро нарастающие гиперемия и отек век и конъюнктивы с выраженным блефароспазмом и слезотечением.

Лечение. С целью профилактики эндофтальмита показана срочная первичная хирургическая обработка ранений глаза с введением в полость глаза антибиотиков широкого спектра действия (сульфаниламиды). В послеоперационном периоде вводят те же антибиотики с кортикостероидами под конъюнктиву или парабульбарно 1-2 раза в день. Широко применяют антибиотики внутримышечно - курс пенициллина, ампициллина, гентамицина, стрептомицина. Внутрь и внутривенно кортикостероиды. Внутривенно 40% раствор уротропина, 40% раствор хлористого кальция или натрия. Десенсибилизирующие препараты (тавегил, супрастин, диазолин). Эпибульбарно дезинфицирующие капли и мидриатики. Интравитреально введение антибиотиков широкого спектра действия в комбинации с кортикостероидами и ингибиторами протеаз (контрикала, гордокса). Введение под конъюнктиву в первые дни эндофтальмита ингибиторов протеаз. При не эффективности вышеназванных мероприятий показана энуклеация.

При панофтальмите рекомендуется выполнять эвисцерацию глазного яблока.

60. Отслойка сетчатки. Этиопатогенез. Клиника. Лечение (лазеркоагуляция сетчатки, склеропластические операции, витреоретинальная хирургия). Экстренная помощь.

---

Сетчатка состоит из нейросенсорного и пигментного слоев. Плотное сращение между этими слоями существует только в области зубчатой линии и диска зрительного нерва. В остальных участках они соединены друг с другом посредством рыхлого полисахаридного комплекса, а также благодаря осмотическому градиенту, который выводит жидкость и ионы в хориоидею.

При отслойке сетчатки нейросенсорная ее часть отслаивается от пигментного эпителия. Наиболее часто отслойка сетчатки развивается в возрастной группе от 55 до 75 лет. При миопии отслойка сетчатки может происходить в возрасте 20-30 лет.

Классификация:

• 
  Регматогенная отслойка происходит при разрыве сетчатки. Жидкая часть стекловидного тела проникает через разрыв нейросенсорного слоя сетчатки и отслаивает его от пигментного эпителия. Наиболее часто подобные разрывы обусловлены периферическими дистрофиями сетчатки (например, при миопии высокой степени) или задней отслойкой стекловидного тела (происходит у большинства людей к 60-70 годам).
  

Клиника: снижение остроты зрения, вуаль

• 
  Тракционная отслойка обусловлена оттягиванием (тракцией) нейросенсорной сетчатки патологической тканью, находящейся в стекловидном теле (при пролиферативной диабетической ретинопатии, ретинопатии недоношенных, после проникающего ранения глазного яблока). При выраженной тракции происходит разрыв сетчатки, в этом случае говорят о тракционно-регматогенной отслойке.
  
• 
  Экссудативная отслойка происходит при скоплении жидкости между слоями сетчатки вследствие патологического процесса в хориоидее (опухоли, врожденной аномалии или воспаления).
  

Клиника: при отслойке сетчатки неожиданно ухудшается зрение, появляется темная пелена перед глазом. Такому состоянию могут предшествовать жалобы на фотопсии (вспышки, огненные круги, искры в глазу) обусловленные механическим раздражением сетчатки в результате ее тракции. Симптоматика отслойки сетчатки зависит от локализации и масштаба поражения.

• Центральная отслойка сетчатки сопровождается резким снижением остроты зрения до счета пальцев или светоощущения. Пациенты предъявляют жалобы на черную «занавеску» или тень в поле зрения, соответствующую отслоенной области сетчатки.

---

• Периферическая отслойка сетчатки, особенно в нижних ее отделах, может не давать симптомов даже в течение нескольких лет.

Диагностика: Отслойку сетчатки диагностируют при офтальмоскопическом исследовании и УЗИ. При осмотре в проходящем свете на фоне красного рефлекса видна вуалеподобная пленка серого цвета, которая при движении глазного яблока колышется подобно парусу на ветру, сосуды сетчатки становятся извитыми, темно-лилового цвета, как бы перегибаются через отслоенную зону сетчатки. Вскоре отслоенная сетчатка мутнеет, утолщается, становится складчатой и приобретает вид сероватых тяжей.

Лечение отслойки сетчатки хирургическое. Наиболее эффективна операция в ранние сроки после отслойки (до 1-2 мес). Во время операции создают условия для слипчивого асептического воспаления между сосудистой оболочкой и сетчаткой в области разрыва. Операции разнообразны: лазеро- или фотокоагуляция, циркулярное вдавление склеры по всей окружности, введение в стекловидное тело силикона, газа, криопексия.

Лазерокоагуляция сетчатки.

Процедуру по укреплению глазной сетчатки называют лазерной коагуляцией. Она занимает 15-20 минут. С помощью специального оборудования офтальмохирург направляет луч лазера в глаз пациента и «запаивает» проблемный участок. Врач выполняет операцию под местной капельной анестезией.

Склеропластическая операция.

Технически операция заключается во введении за заднюю стенку глаза через небольшие разрезы полосок специальной склеропластической ткани. Полоски спаиваются со склерой и укрепляют заднюю стенку глаза, предотвращая его дальнейший рост. Кроме того, улучшается кровоснабжение глазного яблока.

Витреоретинальная хирургия.

Для обеспечения доступа хирурга к тканям сетчатки, необходимо проведение витрэктомии, вмешательства, позволяющего полностью или частично удалить стекловидное тело, в полости которого находится эпиретинальная мембрана (имеет вид тонкой пленки и располагается рядом с макулой).

Суть витреоретинальных операций заключается в лечении патологии заднего отрезка глаза

---