Файл: Terapia_ekzamen.docx

В результате поломок в хромосомах в клетках красного костного мозга появляется молекула ДНК с новой структурой. Образуется клон злокачественных клеток, которые постепенно вытесняют все остальные и занимают основную часть красного костного мозга.

Порочный ген обеспечивает три основных эффекта:

Клетки размножаются неконтролируемо, как раковые.

Для этих клеток перестают работать естественные механизмы гибели.

Они очень быстро выходят из красного костного мозга в кровь, поэтому не имеют возможности созреть и превратиться в нормальные лейкоциты. В крови находится много незрелых лейкоцитов, не способных справляться со своими привычными функциями.

Современная классификация.

ОМЛ подразделяется на несколько вариантов согласно FAB- классификации (French-American-British). Существуют семь вариантов ОМЛ:

М0 - недифференцированный ОМЛ;

М1 - миелобластный лейкоз без созревания клеток;

М2 - миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;

М3 - промиелоцитарный лейкоз;

М4 - миеломоноцитарный лейкоз;

М5 - монобластный лейкоз;

М6 - эритролейкоз;

М7 - мегакариобластный лейкоз.

Выделяют следующие фазы хронического миелолейкоза: I - хроническая фаза - средняя продолжительность - 3 - 4 года. Стадия относительной стабильности. Пациента беспокоят минимальные симптомы, на которые он может не обращать внимания. Выявляют эту фазу обычно случайно; II - фаза акселерации - в этой фазы патологический процесс активируется. Количество незрелых белых кровяных телец в крови начинает быстро нарастать; III -терминальная фаза - финальная стадия болезни. Возникает при нарастании изменений в хромосомах. Красный костный мозг практически полностью замещается злокачественными клетками.

Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики.

Клинические проявления при ОМЛ обычно связаны с цитопенией:

Нейтропения - бактериальные инфекции, проявляющиеся как правило лихорадкой.

Анемия - слабость, утомляемость. Общая слабость присутствует у большинства пациентов и может наблюдаться за несколько месяцев до установления диагноза.

Тромбоцитопения - геморрагический синдром в виде петехий, кровоточивости десен, рецидивирующих кровотечений. В некоторых случаях могут наблюдаться оссалгии, В-симптомы (лихорадка, снижение массы тела, выраженная потливость).

В ряде случаев у пациентов в течение нескольких месяцев до обращения может наблюдаться немотивированная слабость. При остром миеломонобластном лейкозе и остром миелобластном лейкозе характерна гиперплазия десен и пациенты могут превоначально обращаться к стоматологу. При физическом обследовании у части пациентов выявляются признаки пролиферативного синдрома - спленомегалия, увеличение лимфатических узлов, кожные лейкемиды. В остальном проявления малоспецифичены и включают симптомы, связанные с анемией и тромбоцитопенией.

Лабораторные исследования: в клиническом анализе крови выявляется нормохромная, нормоцитарная анемия различной степени тяжести. Количество ретикулоцитов в пределах нормы или снижено. У большого числа пациентов обнаруживается тромбоцитопения. В 95% случаев при цитологическом исследовании периферической крови выявляют циркулирующие бласты.

В общем анализе мочи при выраженом геморрагическом синдроме может наблюдаться гематурия.

Исследование костного мозга: костный мозг является основным материалом для верификации диагноза. Миелоидная направленность бластов подветждается на основании следующих признаков:

• палочки Ауэра по данным световой микроскопии;

• по данным цитохимического исследования позитивная реакция на Судан черный В, миелопероксидазу, хлорацетатэстеразу или неспецифическую эстеразу;

• по данным проточной цитометрии идентифицируется эксрессия миелоидных антигенов на бластных клетках.

• стандартное цитогенетическое исследование и исследование методом FISH позволяет выявить маркеры благоприятного прогноза и прогностически неблагоприятные маркеры (моносомальный кариотип, t(9;11)/MLL, комплексные хромосомные абберации и др.). Около 50% пациентов имеют те или иные цитогенетические аномалии.

• молекулярно-генетическое исследование выявляет генетические аномалии, такие как FLT3, NMP1, KIT, CEBPA, MLL имеющие прогностическое значение и позволяющие проводить мониторинг минимальной остаточной болезни.

Инструментальные исследования - проводятся для исключения синдромосходных заболеваний и диагностики осложнений.

УЗИ органов брюшной полости - выявление увеличения размеров печени, селезенки;

Бронхоскопия - оценка состояния слизистой оболочки трахеи, бронхов, обнаружение источника кровотечения;

КТ органов грудной клетки - выявление инфильтративных изменений легочной ткани;

ЭКГ - выявление нарушения проводимости импульсов в сердечной мышце;

ЭхоКГ - оценка функционального состояния сердечной мыщцы;

ФГДС - оценка состояния слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, обнаружение источника кровотечения.

Проявления хронического миелолейкоза

Симптомы хронической фазы:

Вначале симптомы могут полностью отсутствовать, либо они выражены настолько слабо, что больной не придает им особого значения, списывает на постоянное переутомление. Заболевание выявляется случайно, во время очередной сдачи общего анализа крови.

Нарушение общего состояния: слабость и недомогание, постепенная потеря веса, снижение аппетита, повышенная потливость по ночам.

Признаки, обусловленные увеличением размеров селезенки: во время приема пищи больной быстро наедается, боли в левой части живота, наличие опухолевидного образования, которое можно прощупать.

Более редкие симптомы хронической фазы миелолейкоза:

Признаки, связанные с нарушением функции тромбоцитов и белых кровяных телец: различные кровотечения либо, напротив, образование тромбов.

Признаки, связанные с повышением количества тромбоцитов и, как следствие, повышением свертываемости крови: нарушение кровообращения в головном мозге (головные боли, головокружения, снижение памяти, внимания и пр.), инфаркт миокарда, нарушение зрения, одышка.

Симптомы фазы акселерации:

В фазу акселерации признаки хронической стадии нарастают. Иногда именно в это время возникают первые признаки заболевания, которые и заставляют больного впервые посетить врача. Симптомы терминальной стадии хронического миелолейкоза:

Резкая слабость, значительное ухудшение общего самочувствия.

Длительные ноющие боли в суставах и костях. Иногда они могут быть очень сильными. Это связано с разрастанием злокачественной ткани в красном костном мозге.

Проливные поты.

Периодическое беспричинное повышение температурыдо 38 - 39⁰C, во время которого возникает сильный озноб.

Снижение массы тела.

Повышенная кровоточивость, появление кровоизлияний под кожей. Эти симптомы возникают в результате уменьшения количества тромбоцитов и снижением свертываемости крови.

Быстрое увеличение размеров селезенки: живот увеличивается в размерах, появляется чувство тяжести, боли. Это происходит за счет роста опухолевой ткани в селезенке.

Лабораторная диагностика хмл

1. В гемограмме характерны гранулоцитарный лейкоцитоз со значительным содержанием миелоцитов, промиелоцитов, иногда - бластов, эозинофильно-базофильная ассоциация; у многих больных тромбоцитоз до 400--600•10⁹/л, относительная, а позже, в III ст. абсолютная лимфопения.

2. Снижение щелочной фосфатазы в нейтрофилах менее 10 ед.

3. Костный мозг весьма богат клеточными элементами (иногда более 200 • 10⁹/л) за счет гиперплазии незрелых гранулоцитов.

4. В специализированных гематологических центрах проводятся кариологические исследования для выявления Ph-хромосомы (филадельфийская хромосома - маркер хронического миелолейкоза).

Лечение и профилактика.

Основными этапами химиотерапии при ОМЛ являются индукция ремиссии, консолидация ремиссии, при определенных условиях в качестве послеремиссионной терапии проводится трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В отличие от острого лимфобластного и острого промиелоцитарного лейкозов, роль поддерживающей терапии при ОМЛ остается спорной. Поддерживающая терапия может увеличить выживаемость, свободную от болезни, но не оказывает влияния на общую выживаемость. При этом эффективность поддерживающей терапии имеет большее значение при отсутствии или минимальной интенсивности консолидации. Ремиссия констатируется при наличии в пунктате костного мозга 5% и менее бластных клеток (при подсчете не менее чем на 200 клеток) при количестве нейтрофилов в периферической крови более 1,5 х109 /л, при количестве тромбоцитов более или равном 100х109 /л, при отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкемического роста.

Курсы поддерживающей терапии начинают после последнего курса консолидации на фоне полностью восстановленных показателей периферической крови и проводят их с интервалом в 35 дней. Поддерживающая терапия проводится до 2-х лет от дня констатации ремиссии. Пункции костного мозга производятся 1 раз в 3 месяца, или при необходимости, в частности, при подозрении на развитие рецидива болезни.

Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и развития осложнений на предыдущих этапах лечения. Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное значение, в основном для оценки необходмиости профилактичесиких трансфузий концентрата тромбоцитов. Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса химиотерапии - принимаются во внимание прогнозируемое снижение показателей в ближайшие несколько дней.

Если вследствие осложнений или технических трудностей не представляется возможным провести полную программу профилактики нейролейкемии интратекальными введениями цитостатических препаратов, то больным рекомендуется выполнить краниальное облучение в дозе 24 Гр.