Файл: Terapia_ekzamen.docx

Лечение ХМЛ начинается с момента установления диагноза.

1. В начальной стадии и начале развернутой стадии назначается цитостатическая терапия. Добиться излечения цитостатиками чаще всего не удается, а поэтому цель лечения -- добиться соматического улучшения. Миелосан, широко используемый ранее, в последние годы миелосан уступает место гидроксимочевине (гидреа, гидроксиурея).

Доза препаратов зависит от уровня лейкоцитов и массы тела больного. Прием должен быть регулярным, так как при отмене препарата уровень лейкоцитов вновь быстро увеличивается. При тромбоцитозе -- антиагреганты.

2. Лечение α-интерфероном (INFα) часто ведет к исчезновению Ph'-хромосомы, санации 22 пар хромосом в клетках и более длительной ремиссии. Интерферонотерапия -- метод выбора в лечении больных ХМЛ с развернутой стадией. Хороший эффект наблюдается при комбинации INFα c гидроксимочевиной.

3. Перспективным методом лечения является трансплантация костного мозга или стволовых клеток, что в начальные периоды ХМЛ может привести к излечению больного.

4. Лечение в терминальной стадии складывается из программной полихимиотерапии (при бластных кризах) и лечения осложнений. Бластные кризы при ХМЛ могут быть миелоидными, лимфоидными и смешанными.

Острый и хронический лимфолейкоз

(Материал подготовила доц. Шалаева И.В.)

Содержание темы.

1.Этиология и патогенез.

2.Современная классификация.

3.Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики.

4.Лечение и профилактика.

5.Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - это злокачественное заболевание системы кроветворения, состоящее в появлении опухолевого клона из клеток линий лимфоидной дифференцировки, составляющего не менее 25% от других ядерных клеточных элементов, и в своём естественном течении неизбежно приводящее к фатальному исходу.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) это неопластический процесс первично возникающий в костном мозге в результате опухолевой трансформации клетки-предшественницы лимфопоэза. Морфологическим субстратом заболевания являются клетки, внешне напоминающие зрелые лимфоциты.

Этиология и патогенез.

Считается, что возникновению острого лейкоза способствуют следующие факторы:

1.неустановленные (чаще всего);

2.наследственные:

синдром Дауна

синдром Блума

анемия Фанкони

атаксия-телеангиэктазия

синдром Клайнфелтера

несовершенный остеогенез

синдром Вискотта - Олдрича

лейкоз у близнецов

3.химические:

бензол

алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан)

4.радиоактивное облучение

5.предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия)

6.вирусы HTLV-I, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых.

ХЛЛ относится к медленно прогрессирующим опухолям. Постепенно

колонизируя костный мозг опухоль вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что со временем приводит к развитию недостаточности костномозгового кроветворения. Кроме того, при ХЛЛ нередко наблюдаются аутоиммунные цитопении, связанные с образованием антител к кроветворным клеткам.

Классификация.

Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях. Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза.

Согласно FAB-классификации (French-American-British) существуют три варианта ОЛЛ - L1 -- с малыми размерами бластов (чаще у детей), L2 -- с крупными размерами бластов (чаще у взрослых), L3 -- с бластными клетками типа клеток при лимфоме Беркитта.

В соответствии с экспрессируемыми антигенами ОЛЛ делится на два типа:

Т-клеточный

В-клеточный

В зависимости от степени зрелости выделяют несколько подтипов (пре-Т-клеточный, Т-клеточный, ранний пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный). Четкая корреляция между морфологическими и иммунофенотипическими вариантами отсутствует, за исключением того, что морфология L3 характерна для В-клеточного лейкоза.

В течение ХЛЛ выделяют три стадии (Binet et al., 1981):

стадия A - Анемия и тромбоцитопения отсутствуют (гемоглобин равен или более 100 г/л; количество тромбоцитов равно или более 100.0 х 10^9/л). Процесс захватывает менее трех из пяти зон: печень, селезенка, шея, подмышечные впадины, пах. Одностороннее или двухстороннее увеличение лимфатических узлов в любой из трех последних зон засчитывается как распространение процесса в пределах одной зоны.

стадия В - Анемия и тромбоцитопения отсутствуют. Процесс распространяется на три и более зоны.

стадия С - Анемия (гемоглобин ниже 100 г/л) и/или тромбоцитопения (ниже 100.0 х 10^9/л) независимо от распространения процесса по зонам.

Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики.

На протяжении нескольких лет заболевание может протекать бессимптомно. Лишь выявление лимфоцитоза при исследовании клеточного состава периферической крови может привлечь внимание. Клинические проявления при лейкозах обусловлены бластной инфильтрацией костного мозга и внутренних органов. Анемия проявляется бледностью, вялостью, одышкой. Нейтропения приводит к различным инфекционным осложнениям. Основные проявления тромбоцитопении - спонтанное образование гематом, кровотечения из носа, матки, мест инъекций, десен. Характерны также боли в костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Возможны затруднение дыхания в связи с наличием медиастинальных масс, увеличение яичек, менингеальные симптомы. Увеличение лимфатических узлов при ХЛЛ обычно происходит медленно. Обычно в первую очередь увеличиваются шейные и аксилярные лимфоузлы. В последующем процесс может распространиться практически на любую группу лимфоузлов. Со временем их увеличение может приводить к сдавлению близлежащих органов и нарушению их функций. По мере увеличения опухолевой массы возникают общие для многих неоплазий неспецифические явления: слабость, быстрая утомляемость, снижение массы тела, потливость. Нередко у больных ХЛЛ имеется "лимфопролиферативная триада": немотивированный кожный зуд повышенная потливость, плохая переносимость укусов кровососущих насекомых. Для больных ХЛЛ характерна повышенная восприимчивость к инфекции. Инфекционные осложнения являются одним из основных факторов, ухудшающих качество жизни больных, а зачастую именно инфекционные осложнения лимитируют продолжительность жизни больных ХЛЛ. Бактериальные агенты чаще всего поражают дыхательную систему и мочевыводящие пути. Для ХЛЛ, так же как и для других В-клеточных злокачественных опухолей, характерно присоединение инфекции вызванной вирусами герпеса. Дефект противоопухолевого иммунитета является причиной повышенной склонности больных ХЛЛ к развитию второй опухоли. Поэтому наблюдение больных ХЛЛ требует повышенного внимания в плане появления дополнительных неоплазий.

Картина периферической крови при ОЛЛ - колебания от нормы до панцитопении или выборочное снижение одного ростка. При ХЛЛ на начальном этапе заболевания обычно изменения представлены только лимфоцитозом. Абсолютное количество лимфоцитов с течением времени увеличивается. На более поздних этапах заболевания появляется нормохромная анемия и/или тромбоцитопения. Развитие аутоиммунной анемии или тромбоцитопении проявляется быстрым снижением количества соответствующих клеток в периферической крови.  

Иммунофенотипирование - определяющий метод в разграничении ОЛЛ и ОМЛ. Цитогенетические имолекулярные исследования позволяют выявлять хромосомные аномалии, например филадельфийскую хромосому (продукт транслокации части 9-й хромосомы на 22-ю; определяет плохой прогноз при ОЛЛ). Люмбальная пункцияиспользуется для выявления поражения центральной нервной системы (нейролейкоз). Морфологическое исследование костного мозга разрешает диагностическую задачу.