Файл: Terapia_ekzamen.docx

Реактивные артриты - группа воспалительных заболеваний суставов, тесно связанная с конкретной инфекцией (стрептококки, шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, хламидии), при этом артрит развивается в результате иммунопатологических процессов. Большое значение имеет генетическая предрасположенность; в частности, у половины больных с кишечной или урогенитальной инфекцией обнаруживается антиген HLA-В27. Обычно поражаются крупные суставы, сухожильно-связочный аппарат, нередко обнаруживают сакроилеит. Начало обычно острое, сравнительно быстро наблюдается обратное развитие процесса, правда, в последние годы отмечается затяжное и даже хроническое течение, но в этих случаях тяжелые эрозивно-деструктивные изменения в суставах развиваются редко.

Артрит иерсиниозный. В последние годы наиболее часто встречается заболевание, вызываемоеYersiniaenterocolitica или Yersiniapseudotuberculosis. Заболевание иерсиниозом связано с употреблением в пищу зараженных пищевых продуктов или воды, реже при контакте с больным человеком. Иерсиниоз у большинства больных характеризуется лихорадкой, диареей, болью в животе, нередко симулирующей острый аппендицит, узловатой эритемой, миокардитом, а через несколько дней или недель возникает полиартрит (реже моно- или олигоартрит). Иногда иерсиниоз проявляется легким диарейным синдромом, но артрит не зависит от выраженности симптомов инфекционной болезни. Поражаются преимущественно суставы нижних конечностей и лучезапястные, но в патологический процесс могут вовлекаться все суставы, включая илеосакральные. Иерсиниозный полиартрит продолжается несколько дней или недель и, как правило, заканчивается выздоровлением. Хроническое прогрессирующее течение наблюдается редко.

Диагностика. Существенно наличие в анамнезе диарейного заболевания и обнаружение антител кYersiniaenterocolitica или Yersiniapseudotuberculosis, а также высевание из кала микробного агента. У детей и подростков часто необходима дифференциальная диагностика с ревматизмом.

Лечение. Проводят нестероидными противовоспалительными препаратами, лишь при стойкости высевания микробных агентов из канала назначают антибиотики.

Артрит сальмонеллезный. Развивается также после перенесенной общей сальмонеллезной инфекции. Артриты преимущественно коленных и голеностопных суставов возникают, как правило, через 2-4 недели после окончания диареи. При сальмонеллезном артрите достаточно часто поражаются пяточные (ахилловы) сухожилия, подошвенные фасции, илеосакральные сочленения и позвоночник. И подавляющего большинства больных наблюдается полное обратное развитие артрита, однако у части пациентов развиваются признаки синдрома Рейтера.

Лечение. Проводят нестероидными противовоспалительными препаратами, при стойкости ахилодинии или артрита показано внутрисуставное введение препаратов кортикостероидов.

Артрит стрептококковый развивается при ревматизме (острой или хронической рецидивирующей ревматической лихорадке). Ревматизм как системное заболевание по своей природе характеризуется полисиндромностью клинической картины с вовлечением в патологический процесс суставов, сердца, нервной системы, кожи и реже других органов и систем. Для ревматического полиартрита характерна летучесть болей и припухлости в крупных суставах или только мигрирующих полиартралгий. Но в последние годы изредка наблюдаются признаки нестойкого артрита и в мелких, и в средних суставах. Ревматический полиартрит всегда полностью обратим. При выраженном полиартрите необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими артритами (реактивными), системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом и др. Основу различия ревматического поражения суставов от этих заболеваний составляет эпидемиологический анамнез, частое сочетание полиартрита и кардита, быстрая динамика клинической симптоматики под влиянием противоревматической терапии.

Артрит хламидийный болезнь Рейтера. Характеризуется триадой  уретритом, конъюнктивитом и артритом. При обнаружении у больного всех трех признаков говорят о полной болезни Рейтера, а при наличии каких-либо двух  неполной.

Этиология. В качестве этиологического фактора выступает Chlamidiatrachomatis. Хламидийный уретрит развивается при полном контакте с больным партнером, поэтому это заболевание в настоящее время относят к сексуально-трансмиссивным болезням. Мужчины болеют в 5 раз чаще, но, возможно, из-за стертой симптоматики цервицита у женщин это заболевание распознается не всегда или поздно. Возможен энтерогенный путь заражения при эпидемических вспышках некоторых инфекций, который характерен для детей и подростков. Заболевание относится к генетически обусловленным. HLA-B27 обнаруживают у 80% больных.

Клиника. Поражение суставов возникает в срок от 10 дней до 6 недель после начала инфекционного эпизода как острый асимметричный моно- или олигоартрит коленных или голеностопных суставов. В последующем развивается три типичных суставных проявления: 1) поражение пальца кисти или большого пальца стопы по типу «сосиски»; 2) асимметричная ахилодиния и подошвенный фасцит; 3) боль в пояснице из-за поражения илеосакральных сочленений вплоть до симптоматики типичного анкилозирующего спондилоартрита у 3% больных.

Уретрит к моменту развития артрита уже не яркий или бессимптомный. В ряде случаев отмечается простатит, цистит, а также кольцевидный балонит с поверхностными безболезненными эрозиями на слизистой оболочке полового члена. У женщин чаще всего наблюдаются цервициты.

Почти одновременно возникает одно- или двусторонний конъюнктивит, который быстро проходит, однако возможно более серьезное поражение глаз в виде иридоциклита или ирита, увеиты, эписклериты, приводящие у 3% больных к нарушению зрения.

Кроме описанного выше балонита, у некоторыхбольных отмечается гиперкератоз на подошвах, реже  на ладонях и мошонке.

Среди висцеральных проявлений наблюдается язвенный стоматит, кардиопатия с нарушением проводимости, а позже с развитием аортальной недостаточности, из общих признаков  лихорадка разной выраженности, потеря массы тела, лимфаденопатия.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании обнаруживают околосуставной остеопороз, периоститы суставов плюсны и пальцев стоп, наличие остеофитов, особенно пяточных костей («шпоры»), а при длительном течении  эрозивно-деструктивные изменения в пораженных суставах. Нередко отмечается поражение различных отделов позвоночника и асимметрично крестцово-подвздошных сочленений.

Лабораторные изменения неспецифичны и больше отражают активность болезни  нейтрофильный лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов.

Для диагноза важны данные анамнеза (контакт с больным), наличие поражения глаз и мочеполового тракта, характерных признаков артрита (несимметричное поражение суставов ног с преобладанием экссудативных явлений), наличие периоститов и одностороннего сакроилеита нa рентгенограмме.

Прогноз: у большинства больных все симптомы этого заболевания спонтанно исчезают после лечения, реже  через несколько недель или месяцев, но не так уж редко артрит приобретает рецидивирующее течение.

Лечение. Начинают одним из антибиотиков группы макролидов или тетрациклинов, а фторхинолоновые производные используют в качестве препаратов второго ряда. Курс лечения должен составлять не менее 4 недель с последующим ежемесячным бактериологическим контролем. При лечении сопутствующей патогенноймикрофлоры в мочеполовом тракте возможно одновременное или последовательное назначение нескольких антибиотиков. Использование -лактамных препаратов (пенициллином, цефалоспоринов) не рекомендуется ввиду возможности образования под их действием резистентных форм хламидий. 7-10 дневные курсы антибиотикотерапии, применяемые для лечения несложного урогенитального хламидиоза, неэффективны при артрите, связанном с хламидийной инфекцией.

В острых случаях постэнтероколитического артрита назначение антибактериальной терапии показано, а при выделении патогенной кишечной микрофлоры - обязательно. Рекомендуются препараты тетрациклинового ряда в стандартных суточных дозах в течениеминимум 2 недель.

НПВП назначают для уменьшения признаков воспаления, интенсивности боли и гипертермии.

Схемы лечения:

Диклофенак 75-150 мг в сутки в 2 приема.

Ибупрофен 1200-3200 мг в сутки в 4 приема.

Индометацин 75-150 мг в сутки в 3-4 приема.

Напроксен 500-700 мг в сутки в 2 приема.

Нимесулид 200-400 мг в сутки в 2 приема.

Пироксикам 10-20 мг в сутки в 1 прием.

После купирования признаков активности заболевания, в первую очередь суставного синдрома, терапию НПВП следует продолжить в течение 1,5-2 месяцев.

ГКС обладают противовоспалительным и иммунодепрессивным действием. Их назначают в случаях тяжелого течения артрита для снижения активности воспаления. Системную терапию ГКС применяют редко, в основном при тяжелых системных проявлениях внутрь (преднизолон 20-40 мг в сутки) или в виде пульс-терапии (преимущественно метилпреднизолоном в/в по 1000 мг раз в сутки) при очень высокой активности болезни, при резистентном периферическом артрите и увеите в виде однократного 3-дневного курса. При поражении периферических суставов и энтезитах эффективно локальное введение пролонгированных ГКС (бетаметазон, триамцинолон внутрисуставнопо 1 мл в крупные суставы, 0,5 мл в средние суставы, 0,1-0,3 мл в мелкие суставы, в воспаленные суставные сумки, места прикрепления сухожилий) 1 раз в 2-3 недели, на курс 1-3 инъекции.

Базисные препараты, оказывающие болезнь-модифицирующее влияние, назначают при хронизации артрита. Рекомендуется использовать сульфазалазин 2 гв сутки в течение 6-12 месяцев, реже метотрексат (7,5-15 мг в неделю) илиазатиоприн (1-2 мг/кг в сутки).

Важное место в терапии реактивного артрита занимает функциональное лечение, включающее в себя лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и направленное на восстановление функции суставов.

Псориатический артрит. Развивается у больных с псориазом кожи, но иногда может предшествовать кожному процессу.

Этиология и патогенез. Как при псориатическом артрите, так и при кожном псориазе предполагается сочетанное влияние генетических, иммунных факторов и факторов окружающей среды. Например, в семьях больных как псориазом, так и артропатиями, хорошо известна роль травмы ил стрептококковой инфекции. Иммуногенетические исследования показывают накопление в семьях и у больных HLA-A2, -B16, -B17, -B27, -B39, -CW6 и DR7.

Клиника. Поражение суставов развивается у 75% больных через 56 лет от появления кожного псориаза, но у ряда больных одновременно или может предшествовать кожным высыпаниям. Классичиским является поражение дистальных межфаланговых суставов рук и ног, в частности больших пальцев стоп. Пораженные суставы болезненные, припухшие, кожа над ними синюшная или багровая. Характерно осевое поражение пальцев кистей и стоп, при котором поражаются все суставы и палец приобретает вид сосиски. Артрит дистального сустава нередко сочетается с изменениями ногтей по типу наперстка. Артриты, как правило, асимметричные. У некоторых больных наблюдается укорочение пораженных пальцев за счет остеолиза костей. У 60% больных в патологический процесс вовлеваются коленные и голеностопные суставы. Вовлечение илеосакральных сочленений часто обнаруживается только на рентгенограмме, однако у некоторых больных развивается симптоматика выраженного спондилоартрита.

Из внесуставных проявлений отмечается поражение глаз (конъюнктивит, ирит, увеит), слизистых оболочек рта и половых органов. Крайне редко развивается клиническая симптоматика тяжелого общего заболевания: лихорадка, озноб, пот, адинамия, прогрессирующее похудение, лимфаденопатия, полиартрит. Исходом системных проявлений этого заболевания может быть амилоидоз.

Диагностика. Лабораторные исследования отражают выраженность воспалительного процесса. Возможна умеренная гиперурикемия. При рентгенологическом исследовании обнаруживают выраженные деструктивные явления (сужение суставной щели, узурация суставных поверхностей, остеолиз, анкилозирование).

Диагноз не представляет трудности при наличии характерных кожных изменений. В их отсутствии принимают во внимание асимметричность артрита с характерной локализацией в дистальных межфаланговых суставах, сопровождающегося псориатическим поражением ногтей; распространенную припухлость, которая выходит за пределы сустава; малиновую окраску кожи над суставом.

Течение этого артрита благоприятное, возможны ремиссии, особенно в летние периоды, и ухудшение весной.

Прогноз в тяжелых и средней тяжести случаях неблагоприятный в виду прогрессирующего полиартрита с развитием функциональной недостаточности суставов.

Лечение. Обычное комплексное, применяют главным образом нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин в дозах 100200 мг в сутки). Из длительно действующих средств показаны препараты солей золота, как при ревматоидном артрите, а при тяжелом быстро прогрессирующем течении  метотрексат. Показаны внутрисуставные инъекции препаратов глюкокортикостероидов, витаминотерапия, лечебная гимнастика. При снижении активности воспалительного процесса применяют физиотерапию, массаж, лечебную гимнастику. Лечение серными и сероводородными ваннами.