Файл: Terapia_ekzamen.docx

6.Электролитные нарушения (нарушения баланса калия, кальция, натрия, магния).

7.Механические раздражения сердца (катетеризация, ангиография, операции на сердце).

8.Рефлекторные влияния со стороны внутренних органов при глотании, натуживании, перемене положения тела и т.д.

9.Нарушения нервной регуляции сердца (синдром вегетативной дистонии, органические поражения ЦНС)

10.При стрессе (с развитием гиперадреналинемии, гипокалиемии, стресс-ишемии).

11.Идиопатические нарушения сердечного ритма.

Классификация аритмий.

Аритмии делятся на наджелудочковые и желудочковые. Существует большое количество классификаций нарушений сердечного ритма. Наиболее удобной в практическом применении является классификация, предложенная М.С. Кушаковским, Н.Б. Журавлевой в модификации А.В. Струтынского и соавт:

I. Нарушение образования импульса.

А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии): синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, СССУ.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров: 

1) Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы: предсердные, из АВ-соединения, желудочковые.

2) Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): предсердные, из АВ-соединения, желудочковые.

3) Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения: 

1) Экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая.

2) Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая).

3) Трепетание предсердий.

4) Мерцание (фибрилляция) предсердий.

5) Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушения проводимости: 

1) Синоатриальная блокада.

2) Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.

3) Атриовентрикулярная блокада: I степени, II степени, III степени (полная блокада).

4) Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): одной ветви, двух ветвей, трех ветвей.

5) Асистолия желудочков.

6) Синдром преждевременного возбуждения желудочков (ПВЖ): синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), синдром укороченного интервала P-Q (R) (CLC).

III. Комбинированные нарушения ритма:

1) Парасистолия.

2) Эктопические ритмы с блокадой выхода.

3) Атриовентрикулярные диссоциации.

Экстрасистолия

Под экстрасистолией понимают преждевременное, по отношению к основному ритму, возбуждение всего сердца или его отдельной камеры.

Классификация экстрасистолий:

1. Локализация: синусовые, предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые.

2. Частота: редкие -- до 10 в ч, средней частоты -- 10-30 в ч, частые -- > 30 в ч.

3. Плотность: единичные, парные.

4. Морфология: мономорфные, полиморфные.

5. Кардиоцикл: ранние (R/T), средние -- в первой половине кардиоцикла, поздние -- во второй половине кардиоцикла.

6. Ритмичность: периодические (аллоритмия): бигимения, тригимения и т.д.; не-

периодические

Причины:

1. Поражения миокарда: ИБС, кардиомиопатии (первичные и вторичные), пороки сердца, миокардит, травма, операция, легочное сердце, опухоль.

2. Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин.

3. Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почечная недостаточность, алкоголь, никотин, кофеин.

4. Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность, анемия.

5. Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипертиреоз.

6. Вегетативные дисфункции.

7. Другие причины: рефлексы (травма), дисфункция синусового узла.

8. Идиопатические.

Клинические проявления. Иногда пациенты ощущают экстрасистолы в виде перебоев, сильных ударов сердца, чувства остановки или замирания сердца. Такие симптомы могут быть связаны как с гемодинамическими факторами, так и со снижением порога ощущений пациента, нередкого при тревожных и депрессивных расстройствах. Основную клиническую проблему представляет желудочковая экстрасистолия, которая чаще, чем наджелудочковая, приводит к гемодинамическим нарушениям и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Топическая диагностика экстрасистолических аритмий (ЭКГ-признаки). При синусовых экстрасистолах преждевременный зубец Р почти не отличается от зубца Р в обычном кардиоцикле.Предсердные экстрасистолы характеризуются наличием зубца Р измененной морфологии (отрицательный, зазубренный, двухфазный) и уменьшением интервала PR. Экстрасистолы из АВ соединения проявляются обычно отсутствием зубца Р, который скрывается в комплексе QRS, или более редким ретроградным (отрицательным во II отведении) зубцом Р' сразу за желудочковым комплексом. При желудочковой экстрасистолии комплексы QRS широкие и возбуждение желудочков обычно не связано с возбуждением предсердий.

Особенности врачебной тактики, показания к назначению антиаритмических препаратов. Экстрасистолии встречаются у большинства практически здоровых людей и не влияют на самочувствие. В тех случаях, когда экстрасистолия связана с ухудшением прогноза, она является скорее индикатором, а не причиной последнего. В настоящее время нет доказательств, что антиаритмическая терапия улучшает прогноз, поэтому лечение экстрасистолии требуется редко. Выработаны следующие показания к лечению экстрасистолии:

1.Нарушения гемодинамики (одышка, головокружение, стенокардия, гипотензия).

2.Симптомные рецидивирующие реципрокные тахикардии, вызываемые экстрасистолами.

3.Выраженная субъективная непереносимость.

Желудочковые экстрасистолы, индуцированные физической нагрузкой, у пациентов без заболевания сердца не являются основанием для назначения антиаритмических препаратов, если не доказана связь с ишемией миокарда (депрессия ST перед аритмией).

Выбор антиаритмических препаратов зависит от локализации и практически не отличается от профилактического лечения тахиаритмий соответствующей локализации. Расчеты показывают, что об эффективности препарата свидетельстует снижение частоты желудочковой экстрасистолии (в час) не менее чем на 65% от исходного уровня (Sami M . et al., 1980).

При наджелудочковой экстрасистолии применяют бета-блокаторы, верапамил и при необходимости амиодарон или пропафенон.

В случае желудочковых экстрасистол из выходного отдела правого или левого желудочков предпочитают бета-блокаторы (атенолол) и антагонисты кальция.

Профилактика экстрасистолии.

Пароксизмальные тахикардии.

Пароксизмальная тахикардия - вид аритмии, характеризующийся приступами сердцебиения (пароксизмами) с частотой сердечных сокращений от 140 до 220 и более в минуту, возникающих под влиянием эктопических импульсов, которые приводят к замещению нормального синусового ритма.

Патогенез.

Причины:

1.Поражения миокарда: ишемия/инфаркт миокарда, кардиомиопатии, гипертрофия миокарда, легочное сердце, пороки сердца, миокардит, травма, операция, опухоль.

2.Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин.

3.Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почечная недостаточность интоксикация (алкогольная, никотиновая, кофеиновая).

4.Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность, анемия.

5.Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипертиреоз.

6.Вегетативные влияния: ваготония, симпатикотония.

7.Другие причины: рефлекторные (травма), синдром бради-тахикардии, синдром WPW.

8.Идиопатические (первичная электрическая болезнь сердца).

Возникновение тахиаритмии связывают с наличием аритмогенного субстрата (повреждение миокарда, аномальные пути, эктопический очаг возбуждения) и провоцирующего фактора (триггера). Также выделяют модулирующие факторы, влияющие на клинику и течение тахиаритмии, например, активность вегетативной нервной системы.

Клиническая картина приступа пароксизмальной тахикардии. Пациенты, страдающие тахиаритмиями, чаще всего предъявляют жалобы на сердцебиение.

Пароксизмы тахикардии имеют внезапное начало и окончание, различную продолжительность и, чаще всего, сохраненный регулярный ритм. Пароксизм тахикардии всегда имеет внезапное отчетливое начало и такое же окончание, при этом его продолжительность может варьировать от нескольких суток до нескольких секунд.

Начало пароксизма пациент ощущает как толчок в области сердца, переходящий в усиленное сердцебиение. Частота сердечных сокращений во время пароксизма достигает 140-220 и более в минуту при сохраненном правильном ритме. Приступ пароксизмальной тахикардии может сопровождаться головокружением, шумом в голове, чувством сжимания сердца. Реже отмечается преходящая очаговая неврологическая симптоматика -афазия, гемипарезы. Течение пароксизма наджелудочковой тахикардии может протекать с явлениями вегетативной дисфункции: потливостью, тошнотой, метеоризмом, легким субфебрилитетом.